楊青蘭 林奕 郝麗娟 余友霞 馮小平 王渝

卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）是控制性促排卵治療引起的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]。研究顯示，重度OHSS 發(fā)生率約為1%～3%[3]，由于毛細(xì)血管通透性明顯增加、急性體液及蛋白外滲入第三體腔，引起腹水、胸水甚至彌漫性水腫，腹腔內(nèi)液體快速聚集，導(dǎo)致急性腎功能衰竭、心律失常、成人呼吸窘迫綜合征等危及生命[1,4-5]。腹腔穿刺引流腹水作為治療重度OHSS 的有效方法，可以明顯緩解嚴(yán)重腹水、顯著腹痛、呼吸困難等患者癥狀，同時(shí)因腹壓降低，腎臟血液灌注增加，從而改善患者尿量[6-7]。我院臨床實(shí)踐表明，重度OHSS 患者住院期間約18.6%有1～3 次腹腔穿刺引流史，常規(guī)負(fù)壓引流采用空針或一次性引流瓶抽取腹水，近年來(lái)部分研究者應(yīng)用腹腔導(dǎo)管定期引流、中心靜脈導(dǎo)管腹腔留置等[8-9]進(jìn)行腹腔穿刺引流，取得一定的臨床效果，但仍存在材料費(fèi)用較高、長(zhǎng)期置管維護(hù)不當(dāng)、影響患者自理能力及容易誘發(fā)感染等問(wèn)題。因此，在保證治療效果且無(wú)感染、穿刺失敗及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，為節(jié)約醫(yī)療資源，減少治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我科自制負(fù)壓裝置進(jìn)行一次性腹腔穿刺引流腹水，經(jīng)臨床驗(yàn)證，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我科2017 年1 月—2019 年12 月臨床確診為重度卵巢過(guò)度刺激綜合征的108 例住院患者為研究對(duì)象，其中取卵（oocyte retrieval，OPU）術(shù)后30 例，胚胎移植（embryo transfer，ET）術(shù)后78 例，按照穿刺先后順序分組，將單號(hào)納入觀察組，雙號(hào)納入對(duì)照組，每組54 例。納入條件：體檢示腹部張力大；B 超監(jiān)測(cè)腹水深度＞6.0cm；患者自覺(jué)明顯腹脹、腹痛、呼吸困難；持續(xù)少尿；患者及其家屬知情同意。排除條件：疑有腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連；巨大卵巢囊腫；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；凝血功能?chē)?yán)重異常；嚴(yán)重血小板減少及精神異常不能配合者。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用一次性負(fù)壓引流器引流腹水，觀察組采用自制負(fù)壓裝置引流腹水，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 自制負(fù)壓裝置的制作 自制負(fù)壓裝置包括電動(dòng)負(fù)壓吸引器（魚(yú)躍yuwell 公司，型號(hào)7EA），自制負(fù)壓裝置，一次性輸液器（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司，型號(hào)0.7×19 TWLB），一次性使用輸液連接件（江蘇蘇云醫(yī)療器材公司，型號(hào)LJ1-1.6 側(cè)孔），一次性針頭（江蘇蘇云醫(yī)療器材公司，型號(hào)1.2×30 TW CZ），一次性使用連接管（蘇州新區(qū)華盛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)10.0 mm F30）。引流瓶由6 個(gè)500 ml 密封的消毒玻璃瓶組成，瓶與瓶之間由5 根一次性使用輸液連接件相互串聯(lián)，腹水可經(jīng)連接管自動(dòng)流入各引流瓶?jī)?nèi)，這樣既保證腹水引流的連續(xù)性，又避免反復(fù)更換引流瓶；第1 個(gè)引流瓶與電動(dòng)負(fù)壓吸引器連接，應(yīng)用電動(dòng)負(fù)壓吸引器抽吸各引流瓶?jī)?nèi)壓力，抽吸負(fù)壓時(shí)，關(guān)閉輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)，打開(kāi)負(fù)壓吸引器，使各引流瓶形成閉環(huán)式負(fù)壓狀態(tài)；最后1 個(gè)引流瓶與一次性輸液器連接，用無(wú)菌針頭將輸液器過(guò)濾器刺通后連接腹腔穿刺針，腹腔引流時(shí)，關(guān)閉負(fù)壓吸引器，打開(kāi)輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)，輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)作為控制負(fù)壓大小的裝置，既能控制引流負(fù)壓大小，又能調(diào)節(jié)引流速度，避免負(fù)壓過(guò)大、速度過(guò)快造成不良影響。

1.2.2 引流方法

1.2.2.1 穿刺前準(zhǔn)備 ①知情同意書(shū)：向患者及家屬講解穿刺目的、方法及可能的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。②自制負(fù)壓裝置：電動(dòng)負(fù)壓吸引器、6 個(gè)容量為500 ml 的消毒干燥玻璃瓶（由0.5%含氯制劑浸泡消毒或高溫消毒后待干備用）、一次性使用連接管、一次性輸液器、5根一次性使用輸液連接件、一次性針頭。③用物：無(wú)菌洞巾、一次性穿刺針、碘伏、無(wú)菌紗布、一次性大棉球、一次性無(wú)菌手套、5 ml 空針、10 ml 空針、0.5%利多卡因（備用）、醫(yī)用膠布。④患者：協(xié)助患者排空膀胱，進(jìn)入手術(shù)室后取半臥位、右側(cè)臥位或左側(cè)臥位，抬高床頭約30°～45°，拉起手術(shù)床護(hù)欄，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。

1.2.2.2 抽吸負(fù)壓 預(yù)先用一次性使用輸液連接件串聯(lián)6 個(gè)密封消毒瓶，電動(dòng)負(fù)壓吸引器吸引管連接一次性針頭，然后刺入第1 個(gè)消毒瓶，用一次性針頭將1 次性輸液器過(guò)濾器刺通，與最后1 個(gè)消毒瓶相連，關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)，打開(kāi)電動(dòng)負(fù)壓吸引器，壓力控制在0.4 kpa 以下，抽吸消毒瓶?jī)?nèi)壓力，抽吸時(shí)間為5～10 min，同時(shí)可見(jiàn)連接管管腔呈扁狀。

1.2.2.3 穿刺引流腹水 ①穿刺者：由我院有穿刺資質(zhì)的臨床醫(yī)生和護(hù)士操作，醫(yī)護(hù)雙方洗手，戴口罩、帽子、穿隔離衣。②穿刺方法：醫(yī)師選取臍與髂前上棘中外1/3 連線處作為穿刺點(diǎn)，用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心消毒2 遍，消毒范圍為20 cm 以上，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，視情況（精神過(guò)于緊張者）應(yīng)用0.5%利多卡因行局部麻醉，穿刺針連接注射器經(jīng)穿刺點(diǎn)皮膚垂直進(jìn)針，當(dāng)有突破感時(shí)，回抽出腹水，證實(shí)穿刺成功，留取20 ml 腹水送實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)。③固定方法：護(hù)士將輸液器乳頭部與針頭分離，輸液器乳頭部直接與穿刺針連接，協(xié)助醫(yī)生用無(wú)菌紗布包裹穿刺針外露處，膠布固定穿刺針于無(wú)菌洞巾上，另用膠布將輸液器延長(zhǎng)管固定于護(hù)欄。④腹腔引流：打開(kāi)輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)，觀察患者面色、生命體征、自覺(jué)癥狀、引流液顏色、性狀，腹水引流過(guò)程中，隨時(shí)觀察引流情況，如（因負(fù)壓過(guò)?。┮鞑粫常申P(guān)閉輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)，打開(kāi)電動(dòng)負(fù)壓吸引器，重復(fù)抽吸引流瓶?jī)?nèi)負(fù)壓，然后關(guān)閉負(fù)壓吸引器，打開(kāi)輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)繼續(xù)引流，每次腹水引流量不超過(guò)3000 ml。

1.2.2.4 引流完畢后處理 ①患者：護(hù)送患者回病房，協(xié)助臥床休息，觀察生命體征及尿量。②穿刺點(diǎn)：拔出穿刺針后，用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并包扎固定。③腹水：按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的引流時(shí)間、引流量及引流后自覺(jué)癥狀、腹圍、體重、尿量、腹水深度、并發(fā)癥、平均住院費(fèi)用、腹腔引流平均費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自覺(jué)癥狀情況

兩組患者的生命體征平穩(wěn)，自覺(jué)腹脹、腹痛、呼吸困難明顯緩解，舒適度增加。

2.2 兩組患者腹腔引流觀察指標(biāo)的比較

兩組患者的腹腔引流時(shí)間、引流量、腹圍、體重、24 h 尿量、腹水深度的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腹腔引流觀察指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均一次性穿刺成功，無(wú)腹腔臟器損傷，引流過(guò)程中未發(fā)生出血、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，體溫?zé)o明顯變化、無(wú)體溫升高，局部穿刺點(diǎn)無(wú)紅、腫、熱、痛癥狀，亦無(wú)滲漏、感染等情況發(fā)生。

2.4 兩組患者住院總費(fèi)用與腹腔引流費(fèi)用情況

觀察組的住院總費(fèi)用平均為6189±36.15 元，單次引流費(fèi)用僅為55 元，無(wú)任何材料費(fèi)用產(chǎn)生，對(duì)照組的住院總費(fèi)用平均為6527±57.34 元，單次引流費(fèi)用為85 元，含材料費(fèi)30 元，且108 例患者中16 例患者行3 次腹腔引流，20 例患者行2 次腹腔引流，其余72 例患者僅行1 次腹腔引流。

3 討論

3.1 自制負(fù)壓裝置的制作與設(shè)計(jì)理念來(lái)源

臨床上部分重度OHSS 腹水生長(zhǎng)迅速，患者腹脹明顯、腹部發(fā)緊、腹部張力大，尿量減少，嚴(yán)重者膈肌上抬引起呼吸困難，腹腔穿刺放腹水量一般在1500～3000 ml，方可明顯緩解患者自覺(jué)癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)[6-7]。然而，傳統(tǒng)的空針穿刺腹腔抽吸腹水的方法耗時(shí)長(zhǎng)，操作復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員工作量大，且不利于臨床開(kāi)展。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)腹腔引流及腹腔置管定期引流腹水，避免了反復(fù)腹腔穿刺，但也存在置管時(shí)間較長(zhǎng)，具有感染風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)[8-9]。

我院每年收治600～700 例中重度OHSS 患者，約18.6%的重度OHSS 患者在住院期間需行1～3 次腹腔穿刺引流，研究者借鑒國(guó)內(nèi)外學(xué)者腹腔穿刺引流的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)際需要，以“患者利益最大化，注重衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益”理念設(shè)計(jì)自制負(fù)壓裝置，既達(dá)到了腹腔穿刺引流的目的，收到了良好的治療效果，又節(jié)約了患者治療費(fèi)用和醫(yī)療成本。

3.2 自制負(fù)壓裝置的臨床應(yīng)用與推廣優(yōu)勢(shì)

自制負(fù)壓裝置經(jīng)臨床實(shí)踐驗(yàn)證，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①多個(gè)引流瓶相互串聯(lián)的設(shè)計(jì)，既保證了腹水引流的連續(xù)性，又避免了反復(fù)更換引流瓶帶來(lái)的不便；②抽吸引流瓶?jī)?nèi)負(fù)壓時(shí)，各引流瓶形成閉環(huán)式負(fù)壓狀態(tài)，利于腹水引流；③輸液器調(diào)節(jié)器的設(shè)計(jì)既能控制引流瓶?jī)?nèi)壓力，又能調(diào)節(jié)引流速度，避免負(fù)壓直接抽吸腹腔而損傷腹膜；④減少患者應(yīng)用一次性穿刺包及引流導(dǎo)管的費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源；⑤術(shù)者操作簡(jiǎn)單，便于掌握及臨床推廣應(yīng)用。

本研究顯示，兩組患者的生命體征平穩(wěn)，自覺(jué)腹脹、腹痛及呼吸困難癥狀得到明顯緩解，然而與對(duì)照組相比，觀察組應(yīng)用自制負(fù)壓裝置引流腹水后，患者的腹腔引流時(shí)間明顯縮短81.04±9.80 min，引流量顯著增加2770±40 ml，腹圍縮小71.77±7.19 cm，體重減輕53.72±2.91 kg，24 h 尿量增加2694±33.26 ml，腹水深度明顯變淺1.99±0.03 cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致，證明自制負(fù)壓裝置在重度OHSS患者腹腔引流中的效果顯著。

我們?cè)O(shè)計(jì)的初衷在于為患者節(jié)約住院總費(fèi)用與腹腔引流費(fèi)用，本研究中腹腔穿刺引流的患者住院總費(fèi)用較未行腹腔穿刺引流的患者增加55～165元，而觀察組的住院總費(fèi)用平均為6189±36.15元，單次引流費(fèi)用僅為55 元，未給患者增加額外的材料費(fèi)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)照組的住院總費(fèi)用平均為6527±57.34 元，單次引流費(fèi)用為85 元，含材料費(fèi)30 元，且對(duì)照組在穿刺過(guò)程中需要更換負(fù)壓引流器2～4 次，由此增加患者費(fèi)用、引流時(shí)間等。本負(fù)壓裝置由輸液器、連接管、玻璃瓶、電動(dòng)吸引器組成，耗材成本3～5 元，且材料易取，成本低廉，如采用中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)腹腔引流，材料費(fèi)和導(dǎo)管維護(hù)成本更高，而應(yīng)用自制負(fù)壓裝置在一次腹腔穿刺中僅材料費(fèi)一項(xiàng)即可為患者節(jié)約60～120 元。

因此，綜合考慮，自制負(fù)壓裝置用于重度OHSS 患者腹腔引流，操作簡(jiǎn)單易行。

3.3 研究局限與建議

本研究?jī)H與一種腹腔引流方法進(jìn)行比較研究，需要進(jìn)一步臨床實(shí)踐加以證實(shí)。