岳冬蘭 邰月琴 繆慧

冠狀動脈CT 血管成像(CTA)與數(shù)字化血管造影(DSA)比較，具有無創(chuàng)、易被患者接受、少并發(fā)癥風險等優(yōu)點[1]。在區(qū)分冠狀動脈軟、硬斑塊，觀察冠狀動脈支架術后是否再狹窄等方面有很高診斷價值[2]。檢查過程中，受病情、心理狀態(tài)等因素影響，患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、焦慮或恐懼、心率過快、屏氣不良等不良反應，降低了冠狀動脈CTA 診斷準確度、檢查成功率與圖像質(zhì)量[3]。群組管理(GV)[4]是將同類患者集中起來，集體進行診療管理、群體健康教育、個性化治療，借助群體普遍使用通訊設備，實現(xiàn)人機交互，促使患者的自我管理行為達到最佳狀態(tài)。鑒于此，本研究將基于風險識別的群組管理應用于冠狀動脈CTA 檢查，探討其對檢查依從性及圖像質(zhì)量的影響效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患者納入條件：主訴胸悶、胸痛或心絞痛等癥狀，擬診為冠心??；至少接受1 次64 層CT 冠狀動脈血管檢查；有基本的溝通交流、表達與感知能力；患者與家屬自愿參與本調(diào)查。排除條件：對比劑過敏史；妊娠或哺乳期婦女；合并心律失常、全身器質(zhì)性衰竭或嚴重原發(fā)性疾??；永久性心臟起搏器安置或人工心臟瓣膜置換手術患者；合并嚴重低血壓、急性心肌梗死等。選2019 年1—12 月冠心病患者114 例，按照兩組患者一般資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組57 例。對照組：男37 例，女20 例；年齡27～72 歲，平均53.48±8.06 歲；體質(zhì)量49.38～76.37 kg ，平均64.90±6.35 kg；臨床癥狀：心絞痛37 例，心悸胸悶14 例，無癥狀心電圖S-T段改變6 例。觀察組：男35 例，女22 例；年齡25～74 歲，平均 54.91±7.74 歲；體質(zhì)量50.02～78.46 kg ，平均65.27±7.81 kg；臨床癥狀：心絞痛33 例，心悸胸悶15 例，無癥狀心電圖S-T 段改變9 例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理干預：護理人員給患者；講解CTA 目的、方法、流程及注意事項；協(xié)助做好檢查前準備，密切觀察生命體征；心率≥70次/min 患者，提前30 min 予以25～50 mg 美托洛爾藥物調(diào)控[5]；指導患者行常規(guī)屏氣訓練：先吸氣，屏氣10～15 s，再吐氣。檢查時遵醫(yī)囑含服硝酸甘油。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用基于風險識別的群組管理干預，具體為：

（1）組建GV 管理團隊：成員包括1 名醫(yī)師、1 名技師、2 名護士。護士是GV 管理主要實施者，制定GV 健康教育形式及內(nèi)容，創(chuàng)建管理冠心病與冠狀動脈CTA 檢查微信群和公眾號；技師負責提供風險識別管理對策專業(yè)指導；醫(yī)師對干預團隊進行培訓，包括講解GV 概念、方法、GV 相關管理技能等。

（2）基于風險識別的GV 管理：回顧急診科、心內(nèi)科、導管室等以往冠心病CTA 檢查風險事件，評判高危事件、高危時段、易發(fā)人群和環(huán)節(jié)，找出輻射危害、對比劑外滲、對比劑不良反應等風險事件。檢查結束后填寫問卷調(diào)查，并聯(lián)合微信隨訪。管理方案分為5 個環(huán)節(jié)：①簽到和檢查： 組織患者簽到，靜息10 min，測定心率， 其中，60～80 次/min 為A 組；＞80～90 次/min 為B 組；90 次/min 以上或心律波動＞3 次、配合能力低、高齡、屏氣后心率明顯加快為C 組。②熱身 (10 min)：分組后圍坐成“C”形，患者家屬或主要照護者一并邀請入組。播放輕音樂背景，參與人員相互介紹、交流，消除陌生感；護士指導患者放松，告知如何配合檢查、注意事項，耐心解答患者疑惑。③GV 視頻宣教：選取1 名專業(yè)知識、溝通能力較強護士負責全程拍攝CTA 檢查流程，包含：冠心病的定義、CT 檢查室的環(huán)境設施、檢查體位指導、檢查流程及檢查后的注意事項，然后編輯、審核、剪輯與配音制作為視頻文件，組織群組共同觀看，通俗易懂講解視頻內(nèi)容。④互動活動：病友分享視頻觀看感悟，分享檢查經(jīng)驗，增進彼此信任，舒緩焦慮、抑郁情緒，優(yōu)先安排熟練掌握閉氣訓練患者檢查。⑤責任護士行個體化心理干預、屏氣訓練、體位設計、用藥觀察及并發(fā)癥護理等。⑥問卷填寫與微信隨訪：檢查結束后填寫CTA 檢查認知、滿意度調(diào)查，于檢查結束后1，2，3 h 微信群提醒飲水500 ml，24h 飲水量≥2 000 ml，以促進對比劑排泄，減少對比劑腎損傷的發(fā)生概率[6]。

1.3 觀察指標

①圖像質(zhì)量比較：根據(jù)美國心臟學會(AHA)制定的冠狀動脈15 個節(jié)段相關內(nèi)容，將檢查圖像質(zhì)量影像學資料分為3 個級別，I 級：冠脈不出現(xiàn)偽影，血管輪廓清晰；Ⅱ級：冠脈局部出現(xiàn)偽影或局部存在血管輪廓模糊；Ⅲ級：冠脈大部分或全部產(chǎn)生偽影，輪廓出現(xiàn)甚至血管顯示中斷[7]。全部影像學檢查圖像由相同2 名豐富經(jīng)驗放射科醫(yī)師盲法協(xié)商評定。②檢查依從性：分4 個方面，每方面1～25 分，累計4～100 分，評分越高代表患者依從性越好。檢查耗時：以自患者平躺于CT 掃描床，連接心電門控設備與高壓注射器管路始至檢查結束，設為檢查耗時時間段。收集碘對比劑外滲不良反應例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者檢查圖像質(zhì)量比較

觀察組檢查圖像質(zhì)量優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者檢查圖像質(zhì)量比較(例)

2.2 兩組患者檢查依從性評分、檢查耗時、碘對比劑外滲率比較

觀察組檢查依從性評分高于對照組，平均檢查耗時以及碘對比劑外滲率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者檢查依從性、檢查耗時、碘對比劑外滲例數(shù)比較

3 討論

早診斷、早治療是降低冠心病病死率關鍵。 超過1/3 冠狀動脈事件發(fā)生前患者無胸痛、胸悶等征兆，且均處于重度狹窄病變部位；1/6 冠狀動脈事件發(fā)生于狹窄程度70%以上部位，準確評估冠狀動脈狹窄度是冠心病初步診斷及治療關鍵[8-10]。DSA有創(chuàng)檢查持續(xù)時間長，僅顯示血管內(nèi)部管腔輪廓而無法有效評估管壁及斑塊特征，CTA 克服上述缺點，陽性預測價值較高。

冠脈CTA 檢查圖形質(zhì)量受患者心率穩(wěn)定性、呼吸運動偽影、心率、屏氣訓練等影響[11]，調(diào)控心率、放松身心是CTA 檢查成功的關鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)護理及健康教育主要由責任護士向患者及家屬檢查前面對面講述，效果受不同患者接受能力影響。部分護士自身缺乏系統(tǒng)規(guī)范標準，多憑經(jīng)驗完成，導致部分患者CTA 檢查失敗或圖像質(zhì)量無法滿足診斷。風險識別與管理通過系統(tǒng)、連續(xù)評估潛在危險因素，采取針對性對策降低風險事件、對比劑外滲、受檢者輻射劑量[12-14]。GV 伴隨互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展，集診療與管理、群體宣教、個體化護理于一體，疾病管理效率高、質(zhì)量高[15]。 群組管理可以互相彌補缺陷，降低血壓升高、心率增快、過度換氣以及對比劑不良反應等風險。通過病友交流、檢查前后全過程干預，實現(xiàn)遵醫(yī)行為與心理情緒調(diào)控。通過設計簽到和檢查、熱身、GV 視頻宣教、互動活動、問卷填寫與微信隨訪，舒緩放松患者緊張情緒，維持平穩(wěn)心率及呼吸，提升了檢查成功率[16]。結果顯示，觀察組檢查依從性比較，圖像質(zhì)量優(yōu)良率，平均檢查耗時以及碘對比劑外滲率不良事件均優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。

綜上所述，基于風險識別的群組管理運用于冠狀動脈CTA 患者的檢查過程中，可提高患者的檢查依從性，提升圖像質(zhì)量。