李 明 胡振濤 張振名 許文山 閆 鵬 屠 松

河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院普外二科，甘肅張掖 734000

膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的有效方法，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡技術(shù)要求高、難度較大，與以往的開腹手術(shù)相比，在處理復(fù)雜困難膽囊結(jié)石方面是否具有優(yōu)勢仍需進(jìn)一步驗證。由于器械設(shè)備不斷更新、術(shù)者經(jīng)驗及操作技能不斷提高，LC 的適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。有研究報道腹腔鏡可以進(jìn)行復(fù)雜困難膽囊切除[1]，基于此，本研究通過比較兩種手術(shù)方式對復(fù)雜困難膽囊結(jié)石治療方面的優(yōu)劣，以探討在腹腔鏡下對復(fù)雜困難膽囊結(jié)石患者行LC 是否可行，并探究其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院2012年1月～2019年12月收治的378 例復(fù)雜困難膽囊結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組（192例）與對照組（186 例）。其中實驗組患者急性膽囊炎并頸部結(jié)石嵌頓112 例（化膿30 例），慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石急性發(fā)作56 例，慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石24 例；對照組急性膽囊炎并頸部結(jié)石嵌頓108 例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石急性發(fā)作49 例，慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石29 例。上述病例均完成術(shù)前相關(guān)檢查，必要時行上腹部計算機(jī)斷層掃描（CT）平掃+增強檢查或磁共振胰膽管成像（MRCP）排除腫瘤或膽總管結(jié)石。所有患者及家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組的患者性別、既往手術(shù)史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽囊炎并頸部結(jié)石嵌頓患者；②慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者；③慢性萎縮性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者；④化膿壞疽性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊惡性腫瘤；②膽管惡性腫瘤或膽總管結(jié)石；③既往進(jìn)行過腹腔手術(shù)患者；④嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)；⑤患者及家屬拒絕手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料的比較（n）

1.2 方法

實驗組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對照組采用開腹膽囊切除術(shù)。

實驗組麻醉成功后，患者取平臥位，使用奧林巴斯液晶監(jiān)視器（奧林巴斯醫(yī)療株式會社，型號：OEV191）和奧林巴斯高頻電刀（奧林巴斯醫(yī)療株式會社，型號：UES-40）以及奧林巴斯氣腹機(jī)（奧林巴斯醫(yī)療株式會社，型號：UHI-3）,建立氣腹，腹內(nèi)壓保持在12～14 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)3 孔法或4 孔法建立通道。112 例急性膽囊炎并頸部結(jié)石嵌頓患者因膽囊壁充血水腫，組織脆，易出血，打開漿膜層后用分離鉗、吸引器相結(jié)合鈍性分離Calot 三角，辨清膽囊管、膽總管、肝總管之后，再夾閉膽囊管。30 例患者因膽囊化膿張力較大，抓鉗無法鉗夾膽囊壁，遂用氣腹針行膽囊穿刺減壓，減壓后的膽囊仍需保持一定張力，有利于膽囊從膽囊壁剝離。24 例患者慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石因膽囊壁增厚、纖維化，膽囊形態(tài)及三角區(qū)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽囊床瘢痕形成，可采用順逆結(jié)合的方法行膽囊部分切除術(shù)，膽囊床電灼處理。56 例慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者因膽囊周圍與大網(wǎng)膜致密粘連，在分離粘連過程中應(yīng)盡量靠近膽囊壁進(jìn)行分離，顯露膽囊及膽囊三角，解剖膽囊三角時用電凝鉤在帶電情況下打開漿膜層，用電凝鉤時勾到的組織要少、要薄，電凝鉤或分離鉗順著間隙將脂肪組織推開。3 例患者慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊三角呈“冰凍樣”改變，無間隙可分，遂中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中根據(jù)膽囊床炎癥、出血、有無膽瘺等情況決定是否留置引流管，術(shù)后根據(jù)引流管引流液性質(zhì)和量決定拔除腹腔引流管時間。

對照組患者常規(guī)取右側(cè)肋緣下或右上腹經(jīng)腹直肌切口，長為12～15 cm，逐層入腹，探查后以鹽水紗布墊隔開周圍組織，向下牽開十二指腸及橫結(jié)腸，顯露肝十二指腸韌帶，充分顯露膽囊，打開膽囊管前面的腹膜組織，用小紗布推開膽囊管周圍的疏松組織，顯露膽囊管及其相連的膽總管及肝總管，用直角鉗從膽囊管后方引一根4 號絲線將膽囊管在靠近膽囊頸部位結(jié)扎，防止膽囊內(nèi)小結(jié)石在術(shù)中掉入膽總管，此時暫不切斷膽囊管，向下牽拉膽囊管在膽囊三角內(nèi)雙重結(jié)扎切斷膽囊動脈，若膽囊管周圍粘連嚴(yán)重，處理膽囊管及膽囊動脈有困難時可先從膽囊底部打開漿膜層將膽囊從膽囊床剝離至膽囊頸部，確認(rèn)膽囊管與膽總管之間的關(guān)系之后再處理膽囊動脈。術(shù)后檢查創(chuàng)面止血，小網(wǎng)膜孔放置橡膠引流管從右側(cè)腹壁引出并固定，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較患者手術(shù)情況：需觀察患者有無發(fā)熱、黃疸、腹痛、腹脹等不適癥狀，以及引流液的量和顏色，檢查血常規(guī)、肝功能。②比較患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。③比較患者術(shù)后出現(xiàn)膽道損傷、膽總管結(jié)石殘留、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和總發(fā)生率。

評價標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱（是否超過37.3℃），腹痛（是否存在腹部壓痛、反跳痛）、腹脹（是否1 d 之后仍未排氣且脹痛無法進(jìn)水），引流液的量（是否超過30 mL）和引流液顏色（是否鮮紅）。必要時行腹部彩超檢查腹腔有無積液，膽管有無擴(kuò)張，適時拔除腹腔引流管，觀察切口有無感染等[2-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量單位用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況

實驗組192 例患者手術(shù)成功187 例，成功率為97.4%，中轉(zhuǎn)開腹5 例，2 例膽道損傷，其中1 例術(shù)中在腔鏡下行膽總管修補及腹腔引流，術(shù)后7 d 痊愈出院。1 例術(shù)中膽囊與大網(wǎng)膜、十二指腸嚴(yán)重粘連，膽囊壁化膿壞疽，膽囊三角“冰凍樣”改變。術(shù)后考慮膽總管損傷，在全麻下行膽腸吻合，術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后膽總管結(jié)石1 例，表現(xiàn)為術(shù)后2 d 出現(xiàn)上腹部疼痛伴有鞏膜黃染，B 超提示膽總管結(jié)石，直徑0.6 cm，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石成功。其余病例無出血、胃腸道損傷、腹腔感染等并發(fā)癥。對照組186 例患者全部手術(shù)成功，2 例發(fā)生膽總管損傷后及時修補，術(shù)后6 例膽總管結(jié)石殘留。

2.2 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的比較（±s）

組別手術(shù)時間（min）住院時間（d）術(shù)中出血量（mL）實驗組（n=192）對照組（n=186）t 值P 值122±14 128±15 1.879 0.063 5.8±0.7 7.2±0.8 9.042 0.000 26.0±11.0 38.5±13.0 9.704 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者的膽道損傷、膽總管結(jié)石殘留比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組發(fā)生術(shù)后膽總管結(jié)石殘條較實驗組高其原因分析為術(shù)中對膽囊擠壓有關(guān)，兩組患者均行ERCP 治療后治愈。對照組切口因脂肪液化切口感染的發(fā)生率較高，經(jīng)切口換藥以及必要時行二期縫合后痊愈。實驗組切口感染的發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石在我國發(fā)病率較高，男性略高于女性[5]。高原地區(qū)因地理環(huán)境惡劣，氣候寒冷、干燥，早晚溫差大以及不良的飲食習(xí)慣和特殊的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)病率約為12.5%[6-8]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以往認(rèn)為LC 禁忌的復(fù)雜困難病例，現(xiàn)已成為LC 的適應(yīng)證。但是術(shù)中膽道損傷、術(shù)后膽總管結(jié)石殘留等并發(fā)癥仍時有發(fā)生，不同程度的膽道損傷對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量的影響不同，所以分析和總結(jié)腹腔鏡復(fù)雜困難膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)技巧，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[9]。

現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下：①正確評估手術(shù)難度和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是順利完成LC 的首要條件。評估膽囊大小，膽囊壁的厚度，結(jié)石大小及分布，膽總管有無擴(kuò)張，對手術(shù)難度預(yù)測具有指導(dǎo)價值[10]。對有黃疸病史或明顯的Charcot 三聯(lián)征的患者，術(shù)前可選擇性行ERCP 或MRCP 檢查，以更好的了解膽總管有無結(jié)石和膽道是否有畸形，以防膽道損傷。②復(fù)雜困難病例膽囊三角的精細(xì)解剖及處理：術(shù)者應(yīng)具備辨別不同情況下膽囊三角解剖關(guān)系變異的能力。解剖Calot 三角時提起膽囊壺腹部向右上方牽拉，使膽囊管與膽總管呈直角狀態(tài)，打開三角區(qū)漿膜層，用分離鉗或吸引器鈍性分離三角區(qū)脂肪組織，將三角區(qū)分為頸管交界為中心的安全區(qū)和以三管匯合區(qū)為中心的危險區(qū)[11]，遵循“寧傷膽、不傷管”的原則[12]，采用順逆結(jié)合的方法，緊貼膽囊壁進(jìn)行分離。夾閉膽囊管時應(yīng)放松左手的牽拉力度，使肝總管與膽總管恢復(fù)原位[13]，避免形成壺蓋現(xiàn)象。③妥善處理術(shù)中出血，處理出血時術(shù)者要沉穩(wěn)、冷靜，不要盲目地進(jìn)行電凝和使用鈦夾夾閉，以免造成膽總管損傷或加重出血[11-12]。對于小的活動性出血或彌漫性滲血可用紗布條壓迫止血，對于較大出血或膽囊動脈損傷出血應(yīng)右手持吸引器，左手持分離鉗，吸引器對準(zhǔn)出血部位邊吸邊用分離鉗鉗夾出血部位，反復(fù)交替變換鉗夾部位，無明顯出血后再實施夾閉，安全起見應(yīng)雙重夾閉，防止因鈦夾脫落而造成術(shù)后出血，對出血較多且難以在腔鏡下處理或強行處理有損傷膽管的可能，應(yīng)迅速中轉(zhuǎn)開腹。④對上腹部有手術(shù)史或腹膜炎病史的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，因腹腔粘連及手術(shù)所致腹腔內(nèi)臟器移位、血管走形改變等大大增加了手術(shù)難度及風(fēng)險。穿刺成功后在腹腔鏡監(jiān)視下建立其他通道，分離粘連時應(yīng)由淺入深、由易到難逐步顯露膽囊及膽囊三角[14-15]。參考既往報道的手術(shù)案例以及結(jié)合自身的經(jīng)驗，對術(shù)中出現(xiàn)損傷及并發(fā)癥的患者實行及時的補救措施至關(guān)重要[16]。手術(shù)醫(yī)師扎實的理論基礎(chǔ)和專業(yè)的腹腔鏡操作技能以及術(shù)中對解剖變異的辨別能力是完成LC 的基礎(chǔ)[17-18]。只要耐心、細(xì)致操作，LC 仍是安全、有效的[19-21]。后續(xù)采用3D 腹腔鏡是否可以對復(fù)雜困難膽囊結(jié)石起到更好的治療效果可以進(jìn)一步深入研究，比較2D 和3D 腹腔鏡下復(fù)雜困難膽囊結(jié)石的術(shù)后效果及療效評價是我們下一步可以進(jìn)行研究的方向[22]。

綜合上述，張掖人民醫(yī)院普外二科對復(fù)雜困難膽囊結(jié)石患者進(jìn)行LC，為從業(yè)者提供了一定經(jīng)驗和啟示：要做好術(shù)前評估以及開腹的準(zhǔn)備，不能強求進(jìn)行LC，清楚的解剖膽囊三角至關(guān)重要，必要時可行MRCP 檢查，以保證術(shù)前心中有數(shù)。