陳一辰

鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院腎臟內(nèi)科，遼寧鞍山 114001

尿毒癥是多種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展致機(jī)體腎功能衰竭的一種臨床綜合征，該階段腎臟難以及時(shí)將多余毒素、水分、電解質(zhì)排出體外，且機(jī)體不僅能出現(xiàn)出血、血栓并存的情況，還會(huì)出現(xiàn)脂質(zhì)代謝異常、慢性炎癥等一系列反常改變[1-2]。目前，血液透析是治療尿毒癥的重要手段，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體腎臟電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，清除、凈化血液代謝物質(zhì)，延長(zhǎng)患者壽命[3]。但血液透析期間易造成機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，且損傷細(xì)胞又會(huì)對(duì)機(jī)體凝血纖溶狀態(tài)造成較大影響，因而如何維持或解決尿毒癥血液透析患者的凝血纖溶狀態(tài)平衡，是臨床有待解決的熱門(mén)問(wèn)題[4-5]。肝素是治療尿毒癥血液透析患者的抗凝劑，但有研究[6]顯示不同肝素的選擇對(duì)機(jī)體凝血纖溶狀態(tài)平衡的影響存在一定差異。鑒于此，本研究選取124 例尿毒癥血液透析患者，對(duì)比分析低分子肝素與普通肝素對(duì)尿毒癥血液透析患者機(jī)體凝血纖溶狀態(tài)平衡的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院2015年1月～2020年1月收治的124 例尿毒癥血液透析患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥36 歲；②符合《尿毒癥透析和腎移植治療指南》[7]中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)器質(zhì)性器官嚴(yán)重病變；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血液透析、肝素禁忌證；②預(yù)估生存時(shí)間≤1 個(gè)月；③存在影響凝血功能的疾病，如血友病等；④存在聽(tīng)力、神經(jīng)等方面障礙，難以有效溝通；⑤依從性差，無(wú)法配合治療。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意。

1.2 方法

兩組均實(shí)施血液透析治療，血流量、透析液流量分別設(shè)置為200～250 mL/min、2000 mL/h。此外，兩組血透前均給予普通肝素25 mg+0.9%氯化鈉進(jìn)行管路沖洗。血液覆蓋面積、透析流量、血流量分別為1.5 m2、500 mL/min、250 mL/min，透析時(shí)間為4 h，2～3 次/周。對(duì)照組給予普通肝素（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20141106、20160329、20180523）抗凝。肝素采用靜注方式注射，初次劑量為14～25 mg，血透開(kāi)始后追加12～25 mg 劑量進(jìn)行維持，直至血透結(jié)束前1 h。觀察組給予低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20141210、20160509、20180418）抗凝，靜脈推入，劑量為4000 U，同時(shí)不給予額外劑量。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前及血液透析治療7 d 后、14 d 后，由護(hù)理人員抽取靜脈血7 mL，其中留取3 mL 不作抗凝處理分離血清，經(jīng)抗凝處理的靜脈血2 mL 分離血漿，此后采用D-二聚體（D-D）試劑盒（長(zhǎng)春匯力生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：140612、160721、180523）測(cè)定D-D；同時(shí)選取抗凝血漿2 mL，觀察血小板計(jì)數(shù)（PLT），分離血漿，抽取其1/2 置入凝血分析儀，并檢測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；將余下血漿混入凝血酶，采用纖維蛋白原（Fg）含量測(cè)定試劑盒（上海長(zhǎng)島生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：140521、160816、180625）檢測(cè)Fg。根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)[8]，觀察并記錄兩組患者血液透析與管道凝血情況。0 級(jí)：血液透析儀無(wú)出現(xiàn)多條纖維凝血或凝血情況；1 級(jí)：血液透析儀出現(xiàn)一些纖維凝血；2 級(jí)：血液透析儀出現(xiàn)半數(shù)纖維凝血或凝血情況；3級(jí)：血液透析儀致靜脈壓出現(xiàn)顯著升高，且出現(xiàn)大面積凝血，必須更換管道或透析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后凝血因子的比較

治療前兩組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d 后，兩組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療14 d 后，兩組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平低于治療前、治療7 d 后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療7 d、14 d 后，觀察組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后凝血因子的比較（±s）

表2 兩組治療前后凝血因子的比較（±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療7 d 后比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP＜0.05

組別D-D（mg/L）PLT（×109/L）APTT（s）PT（s）Fg（g/L）對(duì)照組（n=62）治療前治療7 d 后治療14 d 后F 值P 值觀察組（n=62）治療前治療7 d 后治療14 d 后F 值P 值2.63±0.48 1.45±0.11a 1.22±0.05ab 434.430 0.000 86.39±11.34 74.63±10.67a 52.81±5.83ab 195.356 0.000 61.96±10.34 49.76±6.83a 37.78±5.29ab 149.756 0.000 22.43±3.46 17.13±1.32a 12.91±1.20ab 29.292 0.000 4.45±0.81 3.93±0.54a 2.76±0.42ab 123.972 0.000 2.61±0.31 1.26±0.09ac 1.01±0.04abc 1302.410 0.000 86.28±11.26 63.08±9.92ac 40.18±5.38abc 388.858 0.000 61.48±8.55 41.78±6.23ac 30.06±4.16abc 362.887 0.000 22.21±3.84 12.01±1.33ac 7.34±1.03abc 611.988 0.000 4.46±0.18 3.37±0.43ac 2.03±0.30abc 896.670 0.000

2.2 兩組血液透析儀管道凝血情況的比較

觀察組血液透析儀管道凝血總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組血液透析儀管道凝血情況的比較[n（%）]

3 討論

尿毒癥血液透析患者在治療期有凝血、出血共存情況，且該癥狀會(huì)隨著透析治療而加重。此外，血液透析期間出現(xiàn)的高凝狀況也易激活血小板，加速生成纖維蛋白，從而引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，致機(jī)體出現(xiàn)血管堵塞、血栓等相關(guān)并發(fā)癥[9-10]。纖維蛋白溶解系統(tǒng)作為患者抗凝系統(tǒng)，對(duì)維持尿毒癥血液透析患者機(jī)體凝血纖溶狀態(tài)的平衡有重要作用[11]。

凝血纖溶系統(tǒng)中，D-D 是纖維蛋白降解后的物質(zhì)，可有效反映患者纖維蛋白溶解情況，如D-D 通常在機(jī)體繼發(fā)性亢進(jìn)、纖維溶解或活化血栓時(shí)顯著升高。D-D 是有效反映機(jī)體內(nèi)部先溶亢進(jìn)及血栓前情況的關(guān)鍵分子物之一；APTT 是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，若出現(xiàn)顯著延長(zhǎng)，可提示機(jī)體出現(xiàn)較嚴(yán)重凝血酶原；PT 可反映機(jī)體內(nèi)部凝血因子活性；PLT 通常用來(lái)判斷患者有無(wú)正常止血能力及其內(nèi)部是否存在出血傾向。Fg 水平對(duì)機(jī)體血小板聚集、凝血、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血流變化等均有極大影響，原因在于它不僅能提高血液黏稠度，還能使其凝聚，若Fg 水平升高可提示患者體內(nèi)形成血栓[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療7 d、14 d后觀察組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明肝素在尿毒癥血液透析治療期間維持凝血纖溶平衡的價(jià)值值得肯定，且低分子肝素效果突出。原因在于普通肝素易致患者加大出血風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于腎功能衰竭患者有一定限制。而低分子肝素是由肝素降解而成，有半衰期更長(zhǎng)、微粒更小、分子量更低的優(yōu)點(diǎn)，因而尿毒癥血液透析患者應(yīng)用低分子肝素的抗凝效果顯著[14-15]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血液透析儀管道凝血總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明低分子肝素抗凝有助于降低血液透析儀管道凝血風(fēng)險(xiǎn)，確保透析治療順利進(jìn)行。1 級(jí)凝血對(duì)尿毒癥血液透析患者的影響較小，但2、3 級(jí)凝血卻嚴(yán)重影響透析治療，甚至致透析失敗。由此可見(jiàn)使用低分子肝素進(jìn)行血液透析的凝血發(fā)生率較低，可有效降低凝血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，尿毒癥血液透析患者使用低分子肝素抗凝的作用顯著，可有效緩解患者高凝狀態(tài)，維持凝血纖溶平衡。