王月霞 余潔明 曾 飛 程玉玲 趙綺菲

廣東省云浮市中醫(yī)院內(nèi)二科，廣東云浮 527300

腦卒中是中老年人群體中普遍多發(fā)的一類腦血管疾病，具有極高的病死率、致殘率。其中吞咽功能障礙成為腦卒中發(fā)作時(shí)極易產(chǎn)生的一種并發(fā)癥，較大程度地增加了腦卒中患者的進(jìn)食時(shí)間，極易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)脫水、水電解質(zhì)、營養(yǎng)不良以及心理障礙等不良癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)也可引發(fā)吸入性肺炎疾病，對患者的生命健康產(chǎn)生極大的威脅[1]?，F(xiàn)階段，臨床中仍未出現(xiàn)治療腦卒中吞咽功能障礙的特效治療方法，普遍采用吞咽訓(xùn)練和心理護(hù)理進(jìn)行輔助治療，其在改善腦卒中吞咽障礙患者病情方面雖具有明顯效果，但仍然無法完全滿足患者的臨床治療需求。目前，臨床中逐漸將穴位按摩聯(lián)合舌操應(yīng)用于臨床治療中，具有較理想的效果[2]。本研究分析穴位按摩聯(lián)合舌操在腦卒中吞咽障礙患者中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年3月云浮市中醫(yī)院收治的80 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組40 例。對照組男21 例，女19 例；年齡34～89 歲，平均（61.5±1.4）歲。研究組男23 例，女17 例；年齡35～89 歲，平均（62.0±1.5）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有清晰的意識和平穩(wěn)的生命體征；②不存在其他重大臟器疾病；③患者均簽署知情同意書；④出現(xiàn)吞咽障礙；⑤存在飲食嗆咳和發(fā)音困難、吞咽舌肌萎縮等癥狀[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦血管疾病患者；②存在精神疾病者；③存在老年癡呆者；④中途退出者[4]。

1.2 方法

對照組患者進(jìn)行舌操基礎(chǔ)訓(xùn)練及相關(guān)心理護(hù)理，具體如下。①對患者的咽部實(shí)施冷刺激，同時(shí)進(jìn)行空吞咽，用冰凍狀態(tài)的棉棒蘸上少許的水對患者的軟腭和舌根及咽后壁部位進(jìn)行輕柔刺激，隨后提醒患者進(jìn)行空吞咽動作訓(xùn)練。②引導(dǎo)患者進(jìn)行舌肌、咀嚼肌運(yùn)動，提醒患者張口，盡量將舌外伸，首先舔下唇和左右口角，之后舔上唇和硬腭部，隨后將舌縮回，閉上口使得牙齒互叩和進(jìn)行約20 次的咀嚼，如果患者喪失舌運(yùn)動的能力，護(hù)士應(yīng)利用紗布把持住舌體，進(jìn)行上下左右運(yùn)動。隨后將患者的舌放回原位，輕輕地托住患者的下顎促使患者閉口，以磨牙的方式進(jìn)行20 次咬動，以上操作應(yīng)分早中晚3 次飯前進(jìn)行，每次時(shí)長約為5 min[4]。③引導(dǎo)患者進(jìn)行頰肌和喉部的內(nèi)收肌運(yùn)動，提醒患者輕柔地張口隨后閉口進(jìn)行鼓腮，然后隨著患者的呼氣動作將氣體輕輕吐出，以此進(jìn)行頰部以及輪匝肌的運(yùn)動，每天2 次，每次反復(fù)進(jìn)行20 次。吞咽訓(xùn)練是以安全管理以及口腔衛(wèi)生為堅(jiān)實(shí)的前提，其適用于具有清醒意識和能夠產(chǎn)生吞咽反射或少量發(fā)生誤咽狀況以及能夠有效咳出的患者。應(yīng)盡量將患者的注意力集中在吞咽動作方面，而不是咀嚼和吸吮方面[5]。仔細(xì)了解和掌握患者的基礎(chǔ)資料，為患者提供心理方面的強(qiáng)大支撐，有效控制患者的情緒變化，詳細(xì)地將吞咽飲食困難及極易發(fā)生誤咽癥狀介紹給患者和家屬。與患者的家屬一起根據(jù)患者的具體康復(fù)訓(xùn)練目的以及方法和注意事項(xiàng)，討論和制訂具有針對性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵患者和家屬進(jìn)行相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的交流。15 d 為1 個(gè)療程。

研究組患者在吞咽訓(xùn)練和心理護(hù)理的基礎(chǔ)上配合穴位按摩，吞咽訓(xùn)練同對照組，隨后加入穴位按摩，取穴廉泉穴、金津穴、玉液穴、翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴以及風(fēng)府穴為主穴，以人迎和地倉穴為輔穴，采用一指揉法以及按法，主要以患者不發(fā)生患側(cè)肌肉痙攣以及健側(cè)肌肉無過度收縮為標(biāo)準(zhǔn)，每天1 次，每個(gè)穴按摩時(shí)長為5 min。15 d 為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床治療效果、吞咽功能以及營養(yǎng)情況，具體如下。

1.3.1 治療效果標(biāo)準(zhǔn) 顯效：吞咽困難癥狀得到基本改善，試驗(yàn)分級提高2 級及以上；有效：吞咽困難癥狀得到一定的改善，試驗(yàn)分級提高1 個(gè)級別；無效：吞咽困難癥狀和評級無變化?？傆行?顯效+有效[5-6]。

1.3.2 吞咽功能 主要包括臨床檢查以及吞咽實(shí)驗(yàn)等內(nèi)容，在臨床檢查中主要是對患者的意識、呼吸和喉功能、咽反射和自主咳嗽等方面進(jìn)行檢驗(yàn)，總分為8～23 分。吞咽實(shí)驗(yàn)是使患者吞咽5 mL 水3 次，其總分為5～11 分，如患者無異常則應(yīng)再吞咽60 mL 的水，對患者的吞咽時(shí)間以及是否還會發(fā)生咳嗽等進(jìn)行仔細(xì)觀察，總分為5～12 分。該功能表的總分為18～46 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的吞咽功能越差[7]。

1.3.3 營養(yǎng)情況 采用微營養(yǎng)評估（MNA），主要包括人體測量、整體評估、飲食評估以及主觀評估等4 項(xiàng)內(nèi)容，其等級劃分為營養(yǎng)良好、有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)和明確營養(yǎng)不良3 個(gè)等級。營養(yǎng)良好：經(jīng)過MNA 中的4 個(gè)方面評估，機(jī)體的營養(yǎng)狀況能夠滿足自身的需要；有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)：機(jī)體出現(xiàn)飲食不平衡、體型偏瘦等情況；明確營養(yǎng)不良：面黃肌瘦且各機(jī)體指標(biāo)均嚴(yán)重超出正常范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果的比較

研究組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后吞咽功能評分的比較

對照組治療2、4 周的標(biāo)準(zhǔn)吞咽能量表評分低于同組治療前，治療4 周的標(biāo)準(zhǔn)吞咽能量表評分低于同組治療2 周（P＜0.05）；研究組治療2、4 周的標(biāo)準(zhǔn)吞咽能量表評分低于同組治療前，治療4 周的標(biāo)準(zhǔn)吞咽能量表評分低于同組治療2 周（P＜0.05）；研究組治療2、4 周的標(biāo)準(zhǔn)吞咽能量表評分低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表評分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表評分的比較（分，±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療2 周比較，#P＜0.05

組別例數(shù)治療前治療2 周治療4 周對照組研究組t 值P 值40 40 30.0±4.0 30.2±4.3 1.859＞0.05 23.6±4.3*21.0±4.2*10.010＜0.05 16.2±5.1*#10.1±4.4*#13.231＜0.05

2.3 兩組營養(yǎng)情況的比較

研究組的營養(yǎng)情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組營養(yǎng)狀況的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中又被稱為“腦中風(fēng)”，其本質(zhì)上是一類因?yàn)槟X血管破裂或者發(fā)生阻塞所造成的急性腦血管意外事件。大部分腦卒中患者都會出現(xiàn)吞咽障礙癥狀，極易造成患者出現(xiàn)吸入性肺炎和營養(yǎng)不良等不良癥狀[8-9]。

腦卒中患者在口腔期、咽期和食管期各個(gè)階段均會出現(xiàn)吞咽障礙癥狀，但不同腦卒中后的吞咽障礙具有自身的特性。通常情況下，腦干區(qū)的腦卒中較皮質(zhì)區(qū)發(fā)更易造成嚴(yán)重的吞咽障礙[10]。有學(xué)者認(rèn)為，患者左大腦半球發(fā)生腦卒中造成的吞咽障礙的病情程度與失語癥狀息息相關(guān)，其普遍發(fā)生在吞咽的口腔期[11]；而患者的右半球發(fā)生腦卒中則極易引發(fā)咽期的吞咽障礙癥狀，也極易出現(xiàn)吸入和在咽部的滯留情況[12]。另外，由于患者的皮質(zhì)下投射出現(xiàn)損傷，造成患者的舌肌、咽縮肌和環(huán)甲肌等多種吞咽肌肉處于麻痹狀態(tài)，增強(qiáng)肌張力且延長咽反射，從而造成吞咽障礙癥狀[13]。吞咽功能恢復(fù)的本質(zhì)包括兩方面，一方面是恢復(fù)所依賴的病損神經(jīng)功能，另一方面是利用腦卒中患者的大腦中樞神經(jīng)功能進(jìn)行代償[14]?，F(xiàn)階段，臨床上認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙主要是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)和舌咽神經(jīng)核或核下發(fā)生損傷所造成，但目前仍未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橥萄收系K癥狀的病程較長，隨著時(shí)間的增加，相關(guān)肺炎的發(fā)生率也隨之增加，這增加了腦卒中患者的臨床死亡數(shù)量，因此利用安全且有效的治療措施進(jìn)行及時(shí)救治具有十分重要的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吞咽功能訓(xùn)練能夠有效對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激，促進(jìn)機(jī)體的舌咽及相關(guān)運(yùn)動神經(jīng)功能快速恢復(fù)，從而進(jìn)一步改善機(jī)體的吞咽功能。臨床實(shí)踐證明，由于常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療時(shí)長、患者依從性等多種因素的影響，其臨床治療效果持久性差。臨床中對患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練和相關(guān)心理護(hù)理可以明顯改善患者的病情，但患兒所需要的恢復(fù)時(shí)間較長。目前，在上述基礎(chǔ)上加入穴位按摩具有更加理想的臨床效果[15]。

穴位按摩是中醫(yī)方面的外治方法之一，是融經(jīng)絡(luò)、穴位、手法為整體的一種復(fù)合性治療方法，其在臨床治療中的治療機(jī)制包括穴位處受到刺激且對機(jī)體進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)；穴位按摩對人體進(jìn)行持續(xù)性刺激，經(jīng)絡(luò)的疏通使得臨床治療效果實(shí)現(xiàn)最大、最優(yōu)化[16]。將天突、廉泉和人迎作為腦卒中后吞咽障礙患者按摩的主要穴位，從臨床解剖角度來看，上述三種穴位下方均經(jīng)過舌下、舌咽和迷走神經(jīng)，對舌咽神經(jīng)進(jìn)行一定的刺激更加有利于機(jī)體吞咽動作的順利進(jìn)行，迷走神經(jīng)產(chǎn)生的喉上神經(jīng)纖維是信號源主要的傳入通路，其能夠有效啟動患者的吞咽行為。給予上述穴位一定程度刺激的同時(shí)，激活患者的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，對機(jī)體的中樞神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激，可以加快吞咽反射弧的恢復(fù)以及重建速度。另外，上述穴位均位于咽喉局部，能夠保障按摩對穴位進(jìn)行有效的刺激，發(fā)揮更加理想的治療效果。因此，在舌操基礎(chǔ)訓(xùn)練及相關(guān)心理護(hù)理的基礎(chǔ)上配合穴位按摩實(shí)施治療能夠有效強(qiáng)化臨床治療效果[17]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率高于對照組（P＜0.05），提示在吞咽訓(xùn)練和心理護(hù)理的基礎(chǔ)上配合穴位按摩可有效提高腦卒中后吞咽障礙的臨床治療效果，主要原因如下。①在初期進(jìn)行唇、舌、咀嚼肌等運(yùn)動可有效改善食物或水等易從口中流出的現(xiàn)象，增強(qiáng)患者對食物的控制能力和向咽部輸送的作用[18]；②有效地增加了患者吞咽反射所具有的靈活性，同時(shí)預(yù)防患者的咽下肌群出現(xiàn)萎縮。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙屬于暗痱、喉痹等范圍，其發(fā)病部位在咽，病灶位于腦。該病是由于患者的氣血衰少所造成，普遍表現(xiàn)為痰濁阻絡(luò)癥狀。就經(jīng)絡(luò)方面而言，廉泉穴是任脈的穴位，其具有舒筋活絡(luò)、利咽的功效，是治療語言不清和吞咽困難等癥狀的重要穴位[19]。對風(fēng)池、廉泉進(jìn)行按揉能夠發(fā)揮調(diào)肝熄風(fēng)、豁痰利咽的效用，有效地改善了腦血循環(huán)，盡量增加了腦血流量以及腦缺氧區(qū)的氧供應(yīng)，極大地降低了對患者腦組織的損害，有利于促進(jìn)恢復(fù)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束功能[20]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練中的舌操在吞咽障礙的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，具有較好的效果。另外，中醫(yī)的穴位按摩是一種新型的吞咽障礙治療方法[21]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療2、4 周的標(biāo)準(zhǔn)吞咽能量表評分低于對照組（P＜0.05），且研究組的營養(yǎng)情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示兩者聯(lián)合使用可有效對損傷的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，極大地改善患者的吞咽功能，有效緩解患者的病情，促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，穴位按摩聯(lián)合舌操可有效提高腦卒中吞咽障礙的臨床治療效果，較大程度地提高了患者的吞咽功能以及自身的營養(yǎng)水平，促進(jìn)患者的康復(fù)，具有理想的臨床效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。