摘 要：目的：探究成本控制模式下以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RERVS）在公里醫(yī)院績(jī)效考核中的具體應(yīng)用價(jià)值及可行性。方法：對(duì)某三甲醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的績(jī)效管理實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，通過成本管理和績(jī)效考核的雙重調(diào)控方法來建立一套新的RBRVS績(jī)效考核體系。結(jié)果：經(jīng)過共歷4年的改革實(shí)踐，該三甲醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本較前明顯降低，減少了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象。結(jié)論：基于成本控制下的RBRVS績(jī)效考核模式的應(yīng)用能夠有效改善以往公立醫(yī)院財(cái)務(wù)之上考核機(jī)制的弊端，同時(shí)具有極強(qiáng)的可操作性，因此值得廣大公立醫(yī)院深入借鑒和思考。

關(guān)鍵詞：成本控制;RBRVS;績(jī)效考核

和其他國(guó)家及地區(qū)的公立醫(yī)院相比，我國(guó)公立醫(yī)院的公益屬性更強(qiáng)，在我國(guó)衛(wèi)健委實(shí)施藥品零加成等諸多利民政策改革之后，公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)較前有了巨大變化。傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)院盈利模式被打破后，各家醫(yī)院都積極尋求改革方式。以天津市某三甲醫(yī)院為例，制定了基于成本管控下的改良型以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率模式，該模式借助成本管控以及績(jī)效考核的雙重調(diào)控機(jī)制，從而將績(jī)效關(guān)注點(diǎn)向醫(yī)院職工傾斜。

一、我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核的現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院采用科室工資和科室收入、分配率以及質(zhì)控考核獎(jiǎng)懲金額相掛鉤的績(jī)效考核模式。這其中，科室收入包括科室全部收入、一級(jí)科室分成、手術(shù)室雙向收入，而科室的支出則包括科室職工、物資以及設(shè)備損耗等，在分配比例上，不同科室因其接診量及治療量的不同受到人為調(diào)控，而在考核獎(jiǎng)懲方面，采用的是質(zhì)控考核。以上考核模式體現(xiàn)出明顯的唯財(cái)務(wù)性，客觀性稍有不足，同時(shí)各科室呈現(xiàn)出同工不同酬的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院的績(jī)效考核正向激勵(lì)作用受到了嚴(yán)重的影響。

二、成本管控下RBRVS模式設(shè)計(jì)

2.1醫(yī)院成本管控方案

在制定醫(yī)院成本的管控方案時(shí)，首先需要對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行分類，其有可控成本、固定成本以及混合成本3個(gè)方面。固定成本，是指和科室醫(yī)療服務(wù)行為關(guān)系不大的成本，包括房租、損耗等?？煽爻杀臼侵冈谔峁┽t(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療器械損耗，同時(shí)這些成本無法向患者收取費(fèi)用。混合成本，顧名思義是包含固定成本和可控成本兩部分的成本，包括水電費(fèi)以及職工工資等。

在確定成本管控方案時(shí)，從科室以及醫(yī)療項(xiàng)目成本兩個(gè)方面進(jìn)行設(shè)計(jì)。以科室為成本核算單元進(jìn)行成本的歸納和分?jǐn)?，從而?duì)醫(yī)院的成本消耗進(jìn)行統(tǒng)一化管理。舉例來說，檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目需要臨床科室和醫(yī)技科室進(jìn)行成本分?jǐn)?。醫(yī)院進(jìn)行成本核算報(bào)表的制定，按照極度來對(duì)病種成本及項(xiàng)目成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并將結(jié)果與各科室進(jìn)行討論。通過以上措施，一方面能夠提升員工減少耗材的意識(shí)，另一方面也能夠?qū)⒊杀竟芸丶{入到績(jī)效考核當(dāng)中，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院?jiǎn)蝹€(gè)整體成本向以科室為核算單元的責(zé)任管理轉(zhuǎn)變，從而實(shí)現(xiàn)科室醫(yī)療成本的降低。同時(shí)，通過對(duì)每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本的量化分析，來對(duì)員工勞動(dòng)成本及意愿的投入成本進(jìn)行區(qū)分，從而向職工充分強(qiáng)調(diào)開源節(jié)流的重要性，引導(dǎo)其正確進(jìn)行輔助用藥以及耗材，降低科室的無謂支出，同時(shí)也為科室員工的勞動(dòng)增加提供條件。

2.2醫(yī)院成本管控技術(shù)要點(diǎn)

醫(yī)院成本的管控技術(shù)要點(diǎn)包括臨床醫(yī)師績(jī)效、護(hù)理人員技術(shù)、麻醉手術(shù)科室績(jī)效以及醫(yī)技科室績(jī)效等四個(gè)方面。在對(duì)醫(yī)院內(nèi)各醫(yī)療項(xiàng)目定制RBRVS點(diǎn)值時(shí)，需要充分考慮到醫(yī)療項(xiàng)目成本，同時(shí)還需要從醫(yī)院執(zhí)行項(xiàng)目以及判讀項(xiàng)目來進(jìn)行賦值。執(zhí)行項(xiàng)目包括臨床醫(yī)師資質(zhì)、操作難易程度、作業(yè)時(shí)間、治療并發(fā)癥發(fā)生率等方面進(jìn)行。而判讀項(xiàng)目則需要從檢驗(yàn)、檢查、開藥占比來進(jìn)行量化。對(duì)于技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)大或者耗資時(shí)間長(zhǎng)的項(xiàng)目，點(diǎn)值就需要相應(yīng)提高。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的RBRVS點(diǎn)值從護(hù)理人員的患病嚴(yán)重程度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、項(xiàng)目成本以及出入院病人數(shù)量進(jìn)行量化。綜合質(zhì)量考核則從患者對(duì)護(hù)理的滿意度、護(hù)理記錄書寫情況以及護(hù)理操作規(guī)范性等方面進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。麻醉手術(shù)科績(jī)效的計(jì)算和臨床科室有所不同，其所采用的是以工作開展為基礎(chǔ)的成本之。該科室的收入來源不再是各種手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用及耗材費(fèi)用，而是計(jì)算手術(shù)間不同時(shí)段的使用費(fèi)用。將各個(gè)手術(shù)操作過程中產(chǎn)生的麻醉資源以及時(shí)間作為依據(jù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，向以工作量以及基礎(chǔ)成本為導(dǎo)向進(jìn)行利潤(rùn)轉(zhuǎn)化。

三、改革效果評(píng)價(jià)

3.1醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效益明顯提升

通過將科室成本管理納入到績(jī)效考核體系滯后，醫(yī)院的耗材以及藥品管控等和科室的績(jī)效直接掛鉤，各臨床以及醫(yī)技科室和減少醫(yī)療過程中的成本作為目標(biāo)，改變了各科室以收支結(jié)算為主的被動(dòng)績(jī)效考核手段。結(jié)果顯示，這種改革方式使得醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本顯著降低，同時(shí)為勞務(wù)收入增加提供了收費(fèi)空間。

3.2醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到顯著優(yōu)化

在實(shí)施改良后的RBRVS績(jī)效考核體系后，通過工作量來進(jìn)行工作量核算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院和科室的二層管理。經(jīng)過該種管理模式后，結(jié)果顯示，醫(yī)院的平均住院時(shí)間較前縮短了約40%，職工支出占比提升了約5%，充分體現(xiàn)了醫(yī)院以人力資源管理為導(dǎo)向的理念，有效提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并彰顯了醫(yī)務(wù)工作人員的勞動(dòng)價(jià)值。

四、討論

4.1醫(yī)院績(jī)效分配涉及凸顯了醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值

在取消藥品及耗材加成后，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效分配需要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，因此將勞務(wù)成本納入到薪酬體系當(dāng)中也是趨勢(shì)之一。該種績(jī)效體系改革不僅能夠體現(xiàn)對(duì)成本控制的弱化以及對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的弱化，同時(shí)又使得醫(yī)療價(jià)值借助醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度得以體現(xiàn)。在評(píng)價(jià)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值和醫(yī)療資源消耗時(shí)，需要對(duì)每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目成本進(jìn)行分析，有效區(qū)分醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本和臨床工作人員的勞務(wù)工鄉(xiāng)，建立了臨床人員的績(jī)效獎(jiǎng)金量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)了職工績(jī)效獎(jiǎng)金和工作強(qiáng)度的有效結(jié)合。

4.2醫(yī)院績(jī)效考核需要加強(qiáng)數(shù)字化數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)

通過建設(shè)完善的數(shù)據(jù)資料，能夠及時(shí)獲取醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)以及臨床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等數(shù)據(jù)，以上均是成本控制下RBRVS績(jī)效考核模式能否順利實(shí)施的關(guān)鍵。在實(shí)施RBRVS績(jī)效考核模式之前，需要對(duì)醫(yī)院近年來的運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行總結(jié)和分析，建立相應(yīng)的成本數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量，然后再借助統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行權(quán)重分析，確保醫(yī)院各項(xiàng)操作的RBRVS點(diǎn)值相對(duì)穩(wěn)定。同時(shí)，該種績(jī)效考核方式需要有完善的信息系統(tǒng)支撐，有效實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)的量化。

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作者簡(jiǎn)介：

王安琪（1992年5月）女，漢族，江蘇省泰州市，當(dāng)前職務(wù)：助理會(huì)計(jì)師，當(dāng)前職稱：初級(jí)會(huì)計(jì)職稱，學(xué)歷：本科，研究方向：醫(yī)院績(jī)效考核.