郭威 楊東斌 高形國(guó)

（鶴壁市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鶴壁 458030）

重型顱腦損傷約占腦損傷患者發(fā)病率的18%～20%，是由重物撞擊而導(dǎo)致顱腦組織受到挫裂傷、撕裂，甚至是血管破裂、穿通等嚴(yán)重的顱腦損傷，患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、氧自由基釋放、腦水腫、顱腦高壓等多種病理變化，若不及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致腦移位、腦疝、腦缺血缺氧性壞死等嚴(yán)重后果[1]。目前重型顱腦損傷患者多采用手術(shù)治療，但對(duì)于手術(shù)禁忌癥患者，則根據(jù)病情需要采用高壓氧等內(nèi)科保守治療。該方法能迅速增加氧分壓，改善腦缺血缺氧，加速腦組織修復(fù)；在高壓氧艙治療下，患者血管處收縮狀態(tài)，可有效減少患者腦血流量，減輕患者腦水腫；高壓氧在2個(gè)大氣壓下吸入純氧時(shí)，椎基底動(dòng)脈的血供可增加18%，可激活腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，具有促進(jìn)清醒的作用。但重型顱腦損傷病情重，病情變化快，僅高壓氧艙治療難以有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。銀杏達(dá)莫注射液為銀杏葉提取物與雙嘧達(dá)莫的復(fù)合制劑，其能降低血粘度，減少血栓形成，增加血流量，可顯著改善缺血組織的血液循環(huán)，改善缺血組織的細(xì)胞能量代謝，維護(hù)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，并在缺血狀態(tài)下對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞提供保護(hù)。因此，本文通過(guò)將銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合高壓氧應(yīng)用于重型顱腦損傷術(shù)后患者治療中，并探討其對(duì)患者認(rèn)知功能和血清NSE與NGB表達(dá)的影響，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年10月于我院就診的重型顱腦損傷患者128例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組（n=64）。對(duì)照組中男29例，女35例；年齡31～55歲，平均年齡42.17±3.79歲；腦外傷類(lèi)型為硬膜下血腫17例，廣泛性腦挫傷23例，彌散性軸索損傷11例；硬膜外血腫13例。研究組中男36例，女28例；年齡29～56歲，平均年齡44.51±4.20歲；腦外傷類(lèi)型為硬膜下血腫15例，廣泛性腦挫傷26例，彌散性軸索損傷9例；硬膜外血腫14例。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI診斷為重度顱腦損傷[2]；符合改良去大骨瓣減壓術(shù)治療適應(yīng)癥；受傷24 h內(nèi)前來(lái)就診；首次發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴顱腦惡性腫瘤；生存期短于7 d；依從性差，不配合隨訪、易脫落病例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

治療前囑咐患者避免使用番薯、大豆等易產(chǎn)氣等食物，提前排盡二便，治療時(shí)啟動(dòng)多功能高壓艙（煙臺(tái)冰輪氧艙；型號(hào)：GB12130），艙內(nèi)壓力設(shè)置為0.2 Mpa。提前20 min將艙內(nèi)壓升高至0.2 Mpa，吸氧60 min后減壓20 min。2 w為一個(gè)療程，6次/w，持續(xù)6個(gè)療程。

1.2.2 研究組

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行銀杏達(dá)莫注射液治療：用500 ml 5%葡萄糖注射液稀釋15 ml銀杏達(dá)莫注射液（山西普德藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H14023516；規(guī)格：10 ml）后行靜脈滴注，2次/d，持續(xù)3 M。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 昏迷程度

治療前、治療3 M后選用格拉斯哥昏迷評(píng)估量表（Glasgow scale，GCS）[3]對(duì)昏迷程度進(jìn)行評(píng)分，總分3～15分，評(píng)分越低表明患者昏迷程度越嚴(yán)重。

1.3.2 認(rèn)知功能

分別于治療前、治療3 m后選用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[4]評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，總分均為30分，分?jǐn)?shù)越高，改善認(rèn)知功能障礙越顯著。

1.3.3 神經(jīng)損傷程度

分別于治療前、治療3 M后采集患者空腹靜脈血5 ml，以1000 r?min-1離心5 min后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）、人腦紅蛋白（Neuroglobin，NGB）含量。

1.3.4 氧化應(yīng)激水平

分別于治療前、治療3 M后采集患者空腹靜脈血5 ml離心后，選用后免疫比濁法檢測(cè)患者血清中丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行X2檢驗(yàn)；P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 昏迷程度對(duì)比

兩組患者治療前GCS 評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05），治療后兩組患者GCS評(píng)分與治療前相比均顯著升高（P<0.05），其中研究組更顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后GCS 評(píng)分對(duì)比，n=64）

表1 治療前后GCS 評(píng)分對(duì)比，n=64）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 治療前（分） 治療后（分）對(duì)照組 7.36±0.57 10.19 ±0.83研究組 7.28 ±0.42 12.30 ±1.34*

2.2 認(rèn)知功能MMSE、MoCA對(duì)比

兩組患者治療前MMSE、MoCA評(píng)分均無(wú)顯著差異（P>0.05）。治療后兩組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分與治療前對(duì)比均顯著升高（P<0.05），其中研究組更顯著（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 神經(jīng)損傷程度對(duì)比

兩組患者治療前NSE、NGB含量均無(wú)顯著差異（P>0.05）；治療后兩組患者NSE、NGB含量與治療前相比均顯著降低（P<0.05），其中研究組更顯著（P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 治療前后認(rèn)知功能對(duì)比，n=64）

表2 治療前后認(rèn)知功能對(duì)比，n=64）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 MMSE（分） MoCA（分）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 15.37 ±4.26 18.26 ±4.13# 15.12±3.78 18.38 ±3.85#研究組 15.79±4.20 19.98±4.35#* 14.83 ±3.57 20.46 ±4.02#*

表3 治療前后神經(jīng)損傷對(duì)比，n=64）

表3 治療前后神經(jīng)損傷對(duì)比，n=64）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 NSE （ng?L-1） NGB （μg?L-1）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 35.19±6.38 17.48±3.18# 0.51±0.15 0.27±0.06#研究組 36.46±6.83 15.89±2.70#* 0.48±0.13 0.21 ±0.04#*

2.4 氧化應(yīng)激水平

兩組患者治療前MDA、SOD含量均無(wú)顯著差異（P>0.05）；治療后MDA含量與治療前相比顯著降低（P<0.05），其中研究組更顯著（P<0.05）；而SOD含量于治療前相比顯著升高（P<0.05），其 中研究組更顯著（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者治療前后氧化應(yīng)激水平對(duì)比，n=64）

表4 患者治療前后氧化應(yīng)激水平對(duì)比，n=64）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 MDA（mmol?L-1） SOD（mU?L-1）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 8.26±1.63 5.39 ±1.24#* 92.38±18.79 129.45±23.82#*研究組 8.52±1.37 4.81±1.05#* 95.64±20.70 165.93±28.76#*

3 討論

高壓氧是治療重型顱腦損傷有效的方法，通過(guò)促使機(jī)體處于高壓氧環(huán)境中，增加血液中物理溶解氧，改善機(jī)體攝取及利用氧氣的能力，通過(guò)有效提高血氧分壓及血氧含量，改善微循環(huán)障礙，降低缺氧性氧化應(yīng)激水平及神經(jīng)組織損傷，從而促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)[5]。但因高壓氧可導(dǎo)致腦部血管收縮，中和部分治療效果，導(dǎo)致患者治療后神經(jīng)組織損傷仍較為嚴(yán)重。

銀杏達(dá)莫是由銀杏總黃酮及雙嘧達(dá)莫組成的復(fù)方制劑[6]，其中銀杏總黃酮可通過(guò)抑制內(nèi)皮素及一氧化氮對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用，清除氧自由基，促進(jìn)超氧化物歧化酶生成，減輕氧化應(yīng)激損傷；雙嘧達(dá)莫可通過(guò)阻斷血栓烷素A2及磷酸二酯酶的生成來(lái)抑制血小板活化聚集[7]，從而擴(kuò)張血管，改善局部微循環(huán)，減少因缺血缺氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷，改善患者認(rèn)知功能。GCS量表是評(píng)價(jià)患者昏迷程度的指標(biāo)，MMSE量表及MoCA量表是評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能的指標(biāo)，三者評(píng)分越高表明患者昏迷程度越低、認(rèn)知功能越好[8]。本研究中，治療后兩組患者昏迷程度、認(rèn)知功能評(píng)分均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，表明銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合高壓氧治療可促進(jìn)重型顱腦損傷患者認(rèn)知功能的恢復(fù)、顯著提高臨床療效，這與杜崇穎等[9]研究基本一致。

生理狀態(tài)下，血清NSE、NGB水平較為穩(wěn)定，當(dāng)大腦處于重度缺血缺氧時(shí)，神經(jīng)元處于應(yīng)激狀態(tài)，完整性受到破壞，致使大腦神經(jīng)元中NGB、NSE含量急劇升高，與神經(jīng)損傷程度呈正相關(guān)[10]。本研究中，治療后兩組患者NSE、NGB含量均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，表明銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合高壓氧應(yīng)用于重型顱腦損傷患者可顯著緩解神經(jīng)組織損傷。

MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，與氧化應(yīng)激損傷呈正相關(guān)；SOD是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化酶，具有清除氧自由基、降低脂質(zhì)過(guò)氧化應(yīng)激損傷、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體的作用，其水平與氧化應(yīng)激損傷呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者氧化應(yīng)激損傷均降低，且研究組更顯著，表明銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合高壓氧應(yīng)用于重型顱腦損傷患者可顯著降低氧化應(yīng)激損傷。

綜上所述，銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合高壓氧可顯著降低重型顱腦損傷術(shù)后患者的氧化應(yīng)激水平，緩解神經(jīng)組織損傷，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。