張麗華 王莉菲 劉曉娜

（鄭州人民醫(yī)院骨一科，河南 鄭州 450000）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（Peripherally inserted central catheters，PICC）主要用于需要中長期輸注腸外營養(yǎng)、化學(xué)治療患者，可避免因藥物外滲或反復(fù)穿刺引起靜脈炎等不良后果，目前已在腫瘤化療中廣泛應(yīng)用[1]。但PICC置管為患者提供靜脈通路的同時，也使患者血液粘度明顯升高，使患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險增加，生命安全受到影響。因此，采取對應(yīng)護(hù)理措施防止PICC術(shù)后血栓的發(fā)生十分重要[2]。

旋腕運動護(hù)理是通過腕關(guān)節(jié)伸直、內(nèi)翻、外翻等主動肌肉活動，以提高血液回流，操作簡單，有利于降低血栓的形成風(fēng)險[3-4]?；诖耍狙芯恐荚谔接慞ICC術(shù)后患者采取旋腕運動護(hù)理對其靜脈血栓形成的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年3月至2019年12月行PICC術(shù)的136例惡性腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)護(hù)理模式不同將其分為對照組（n=69）和觀察組（n=67）。

對照組中男39例，女30例；年齡31-67歲，平均年齡47.39±8.67歲；其中呼吸道腫瘤21例，消化道腫瘤31例，其他腫瘤17例。觀察組中男38例，女29例；年齡33-69歲，平均年齡48.42±8.73歲；其中呼吸道腫瘤19例，消化道腫瘤32例，其他腫瘤16 例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確認(rèn)為惡性腫瘤患者；②臨床資料完整；③PICC術(shù)前已存在靜脈血栓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC禁忌患者；②近期服用有關(guān)抗血栓藥物；③伴有血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，具體如下：于患者PICC置管后囑其適量飲水，避免穿刺側(cè)肢過度屈曲，禁止提重物、游泳、劇烈運動等；并向患者及其家屬講解有關(guān)PICC并發(fā)癥的表現(xiàn)以及不良結(jié)果，若發(fā)生問題時，能夠第一時間采取行動并告知醫(yī)護(hù)人員，以妥善處理；發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊以及彈力球，指導(dǎo)患者肢體活動，每日多次握球，每次訓(xùn)練時用力握球10 s后放松，間隔10 s再次重復(fù)動作，1組為20次，以此反復(fù)，早晚各訓(xùn)練一組，以促進(jìn)穿刺肢體血液循環(huán)。

1.3.2 旋腕運動護(hù)理

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取旋腕運動護(hù)理，方法：PICC術(shù)后囑患者取坐位，伸直手臂，手呈中立位，于穿刺側(cè)肢無痛感或者疼痛較輕時，將腕關(guān)節(jié)最大程度向遠(yuǎn)端伸直0～45°，動作維持5 s后將手拉回中立位；隨后將腕關(guān)節(jié)為中心，采取360°繞圈旋轉(zhuǎn)（順時針1次+逆時針1次為1組），每次間隔5 min，每天5至8次；囑患者完成動作時盡量采取最大幅度，2組動作交替完成；第一周鍛煉患者手臂會出現(xiàn)不同程度的酸脹感，屬正?，F(xiàn)象，酸脹感會隨時間推移而減輕，待手臂不適感消除后，可增加活動頻率。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 血流動力學(xué)

應(yīng)用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20162231184）對患者腋下最大血流流速和腋下平均血流速度進(jìn)行測定。

1.4.2 血液流變學(xué)

使用全自動生化分析儀（沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，OTA-400型號）對全血低切粘度（Low shear rate Blood Viscosity，LBV）、全血高切粘度（High blood viscosity，HBV）、紅細(xì)胞比積（Hematocrit in blood，Hct）、血漿粘度（Plasma viscosity，PV）。

1.4.3 凝血指標(biāo)

通過法國STAGO全自動血凝儀測定凝血指標(biāo)：凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、纖維蛋白酶原（Fibrinogen，F(xiàn)bg）、血栓烷素B2（Thromboxane B2，TXB2）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）。

1.4.4 靜脈血栓

記錄兩組PICC術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計處理；計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)對比

干預(yù)前，兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。干預(yù)后，兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯上升（P<0.05），但觀察組腋下最大血流流速和腋下平均血流速度明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)對比

表1 兩組血流動力學(xué)對比

注：與本組干預(yù)前相比，aP<0.05，與對照組相比，* P<0.05。

時間 組別 腋下平均血流速度（cm·s-1） 腋下最大血流流速（cm·s-1）干預(yù)前 對照組（n=69） 11.16±3.31 15.16±6.46觀察組（n=67） 11.09±3.50 15.22±6.58干預(yù)后 對照組（n=69） 14.36±2.39a 17.79±4.03a觀察組（n=67） 15.29±2.41a* 19.24±3.51a*

2.2 兩組血液流變學(xué)對比

干預(yù)前，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；干預(yù)后，兩組指標(biāo)均上升（P<0.05），但觀察組LBV、HBV、Hct、PV等指標(biāo)明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組凝血指標(biāo)對比

干預(yù)后，觀察組患者PT指標(biāo)高于對照組，F(xiàn)bg、TXB2、D-D指標(biāo)低于對照組（P<0.05）。見表3。

表2 兩組血液流變學(xué)對比

表2 兩組血液流變學(xué)對比

注：與干預(yù)前相比，aP<0.05；與對照組相比，*P<0.05。

時間 組別 LBV（mPa·s） HBV（mPa·s） PV（mPa·s） Hct（%）干預(yù)前 對照組（n=69） 15.36±1.32 4.42±0.96 1.46±0.33 45.39±4.90觀察組（n=67） 15.30±1.35 4.35±0.88 1.50±0.36 45.30±5.10干預(yù)后 對照組（n=69） 16.99±1.19a 5.78±0.87a 1.58±0.30a 50.63±3.96a觀察組（n=67） 17.53±1.21a* 6.09±0.79a* 1.67±0.22a* 52.19±3.42a*

表3 兩組凝血指標(biāo)對比

表3 兩組凝血指標(biāo)對比

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別 例 PT（s） Fbg（g·L-1） TXB2（pg·L-1） D-D（μg·ml-1）對照組 69 10.68±2.21 3.41±0.54 83.26±6.65 0.61±0.09觀察組 67 12.09±2.02* 3.12±0.58* 80.20±6.43* 0.53±0.11*

2.4 兩組靜脈血栓發(fā)生率對比

觀察組靜脈血栓發(fā)生2例（2.99%），對照組發(fā)生9例（13.04%）；觀察組靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組（X2=4.626，P=0.032）。

3 討論

PICC置管易導(dǎo)致患者上肢靜脈血栓的形成，且因腫瘤細(xì)胞可對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成直接損傷，激活凝血，進(jìn)一步提升血栓發(fā)生風(fēng)險[5]。隨著臨床對PICC置管的廣泛應(yīng)用，PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況也隨之增多，使患者康復(fù)進(jìn)程受到嚴(yán)重影響。血液高凝狀態(tài)、血流滯緩、靜脈壁受到損傷等均為血栓形成的誘因[6]。因此，改善患者肢體局部靜脈血液狀態(tài)、促進(jìn)血流速度加快等是避免靜脈血栓形成的關(guān)鍵，而合理運動是防止血栓形成的有效措施。研究發(fā)現(xiàn)，早期手臂活動能夠有效改善腫瘤患者置入PICC后血流動力學(xué)，降低術(shù)后并發(fā)靜脈血栓的可能[7-8]。

在本次研究中，兩組患者分別給予不同干預(yù)方式，結(jié)果顯示：干預(yù)后腋下最大血流流速和腋下平均血流速度較對照組高，LBV、HBV、Hct、PV、Fbg、TXB2、D-D較對照組高，PT指標(biāo)及靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，表明旋腕運動護(hù)理能夠有效改善PICC術(shù)后患者血液粘度、促進(jìn)血流，降低凝血因子聚集，最終預(yù)防靜脈血栓的形成。分析其原因在于，常規(guī)運動護(hù)理中采取握拳運動，運動時能夠使手臂肌肉發(fā)生收縮，與上肢血管產(chǎn)生擠壓達(dá)到負(fù)壓效應(yīng)，進(jìn)而使上肢血流加快，達(dá)到預(yù)防靜脈血栓發(fā)生的目的。加上旋腕運動能夠刺激神經(jīng)末梢，當(dāng)患者主動運動時，進(jìn)一步加快肱二頭肌靜脈血血流速度。同時，叮囑患者堅持長期、反復(fù)、定量進(jìn)行主動運動，保證了鍛煉的強度及頻率，強化了鍛煉效果。

此外，旋腕運動易于操作、安全性高、適用范圍廣，除腕關(guān)節(jié)病變、上肢靜脈血栓等癥狀患者均適用外，所有PICC置管術(shù)后以及內(nèi)科需要長期臥床患者均可采用，無需設(shè)備與成本，通過指導(dǎo)患者均能夠有效掌握方法，患者接受度及操作性較高[9-10]。

綜上所述，針對PICC術(shù)后患者采取旋腕運動護(hù)理，簡單易行，對改善患者血液粘度、減少患者發(fā)生靜脈血栓有著積極意義。