黃浩

（安岳縣人民醫(yī)院胃腸外科，四川 安岳 642350）

結(jié)直腸癌為重要消化道惡性腫瘤類型之一，其發(fā)病率近年來(lái)有上升趨勢(shì)[1]。結(jié)直腸癌病灶可以位于結(jié)腸以及直腸任意部位，由于患者發(fā)病時(shí)癥狀不明顯，因此部分患者接受治療時(shí)病情已經(jīng)進(jìn)展至晚期，導(dǎo)致患者預(yù)后較差[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)導(dǎo)致患者出血量較多，手術(shù)創(chuàng)傷大，由此所致炎癥反應(yīng)使患者免疫力下降，致使患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3,4]。近年來(lái)由于腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，其微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)使其在外科手術(shù)上應(yīng)用越來(lái)越多[5]。腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸拉出標(biāo)本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Natural orifice tmnsluminal endoscopic surgery，NOSES）為直接將直腸腫瘤標(biāo)本從患者肛門(mén)拖出，無(wú)需在腹部切口取出腫瘤，手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血量少優(yōu)勢(shì)，明顯縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕了患者痛苦。為了明確NOSES在結(jié)直腸癌根治治療上的優(yōu)勢(shì)與安全性，本研究對(duì)我院近幾年采用NOSES手術(shù)以及常規(guī)腹腔鏡進(jìn)行治療的結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的相關(guān)資料予以分析總結(jié)，相關(guān)情況如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2019年5月間在我院進(jìn)行治療的55例結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情應(yīng)用影像學(xué)檢查、病理檢查以及結(jié)腸鏡證實(shí)；②符合結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)指征；③患者在研究同意書(shū)上簽字，同時(shí)本研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌癥；②術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶已向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③并發(fā)其他腫瘤；④曾接受腹部手術(shù)；⑤應(yīng)用其他方式如放化療進(jìn)行治療。

所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表分組法以近似1：1原則分成2組，NOSES組（n=27）與常規(guī)組（n=28），分別應(yīng)用NOSES與常規(guī)腹腔鏡進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。NOSES組中男性與女性患者分別為16例與11例，年齡43～78歲，平均年齡59.33±5.34歲；病程3~16M，平均病程10.51±4.81 M；乙狀結(jié)腸癌5例，中高位直腸癌17例，低位直腸5例；腫瘤大小2.87～5.64 cm，平均3.89±0.56 cm；腫瘤TNM分期：I、Ⅱ、Ⅲ期分別6例、15例和6例。常規(guī)組中男性與女性患者分別為14例與14例，年齡40～81歲，平均年齡59.52±5.40歲；病程2~15 M，平均病程10.21±4.47 M；乙狀結(jié)腸癌8例，中高位直腸癌15例，低位直腸5例；腫瘤大小2.99～5.83 cm，平均3.94±0.26 cm；腫瘤TNM分期：I、Ⅱ、Ⅲ期分別6例、17例和5例。兩組患者各項(xiàng)一般資料之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者采用常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，患者接受全麻后應(yīng)用改良截石位進(jìn)行手術(shù)，建立人工氣腹后在左右上腹以及臍下雙側(cè)腹部置入Trocar以作為操作孔，而臍腹部放置套管針以作為鏡孔。依據(jù)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)以及腫瘤情況進(jìn)行手術(shù)，具體操作包括探查腹腔情況、分離腸系膜、夾閉并結(jié)扎血管、完全清掃淋巴結(jié)、切除病灶與病變腸管。

NOSES組患者采用NOSES手術(shù)治療，患者接受全麻處理后以截石位進(jìn)行手術(shù)，建立氣腹以及手術(shù)操作孔。按照病灶根治原則進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈根部血管閉合切斷、系膜淋巴結(jié)清掃、乙狀結(jié)腸或者直腸游離，隨后按照病灶分布情況進(jìn)行病灶切除，中高位直腸癌與乙狀結(jié)腸癌患者離斷病灶上下腸管，隨后將離斷腸管從肛門(mén)拖出，經(jīng)由肛門(mén)置入保護(hù)套將吻合器抵釘座送入腹腔，隨后其與近端腸管末端吻合，遠(yuǎn)端直腸在腔內(nèi)進(jìn)行吻合，而從肛門(mén)位置置入圓形吻合器以便進(jìn)行吻合。低危直腸癌患者者進(jìn)行直腸系膜游離，切斷近端腸管，斷端則采用經(jīng)由肛門(mén)位置置入卵圓鉗夾住，將其由直腸內(nèi)部向外翻出，將遠(yuǎn)端病灶腸管切斷，病灶取出后進(jìn)行吻合器抵釘座置入以便于固定近端腸管末端，遠(yuǎn)端直腸斷端閉合后轉(zhuǎn)入體內(nèi)，隨后應(yīng)用從肛門(mén)置入圓形吻合器進(jìn)行吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、平均遠(yuǎn)切端距離、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥包括感染（切口、尿路或者肺部）、吻合口漏、炎性腸梗阻、死亡。

1.3.3 排尿與排便、排尿情況

應(yīng)用Saito分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估，其中I級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)分別表示排尿正常無(wú)障礙；尿頻，存在輕微排尿困難，殘余尿量少于50 ml；偶爾需要導(dǎo)尿，存在中度排尿困難，殘余尿量超過(guò)50 ml；重度排尿困難，經(jīng)常出現(xiàn)尿潴留以及尿失禁需要接受導(dǎo)尿。排便情況采用五項(xiàng)十分制表[7]從患者排便時(shí)間、感覺(jué)、次數(shù)，便意以及肛門(mén)控制力進(jìn)行評(píng)價(jià)，均采用linkert2評(píng)分原則評(píng)分，總分為10分，其中排便情況不佳、尚可、好以及較好評(píng)分范圍分別為0-4分、4-6分、7-8分以及9-10分。

1.3.4 術(shù)后1年生存情況

術(shù)后1年生存情況包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率以及1年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS20.0軟件，圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，進(jìn)行X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、平均遠(yuǎn)切端距離差異不顯著（P>0.05），NOSES組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均少于常規(guī)組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05。

組別 例數(shù)術(shù)中出血量 手術(shù)時(shí)間（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）平均遠(yuǎn)切端距離（cm）胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（d）術(shù)后疼痛評(píng)分（分）下床活動(dòng)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）NOSES 組 27 92.43±30.57* 203.65±32.37 11.80±3.41 3.24±0.69 2.64±0.91* 3.16±0.95* 4.19±0.83* 14.83±5.36*常規(guī)組 28 132.66±43.69 217.69±18.44 11.53±3.67 3.33±0.83 4.87±1.24 3.84±0.63 6.54±1.22 19.27±6.22

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

NOSES組與常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.11%和32.14%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例（%））

2.2 患者術(shù)后4周排尿以及排便情況比較

NOSES組與常規(guī)組患者術(shù)后4周排尿與排便情況比較無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 患者術(shù)后1年生存情況比較

NOSES組患者術(shù)后1年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，生存率高于常規(guī)組，兩組間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率比較無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

表3 術(shù)后4 周排尿以及排便情況比較（例（%））

表4 術(shù)后1 年生存情況比較（例（%））

3 討論

結(jié)直腸癌為外科常見(jiàn)消化道惡性疾病，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療由于盆腔手術(shù)操作空間小，手術(shù)期間腹腔翻動(dòng)頻繁，致使手術(shù)創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響患者腸胃功能以及術(shù)后康復(fù)[8]。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)由于損傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、能較早恢復(fù)進(jìn)食及活動(dòng)、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而得以在結(jié)直腸癌治療中大量應(yīng)用[9,10]。目前NOSES用于治療結(jié)直腸癌已初步取得良好結(jié)果，可顯著提高患者保肛率，對(duì)于距肛門(mén)3-5 cm腫瘤均可保留肛門(mén)，大大提高了患者的生活質(zhì)量[11]。

本研究應(yīng)用患者圍手術(shù)期指標(biāo)評(píng)估患者術(shù)后近期療效，結(jié)果顯示NOSES組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于常規(guī)組，術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯少于常規(guī)組，究其原因可能為：首先，NOSES術(shù)式為利用腹腔鏡器械經(jīng)自然腔道（陰道或直腸）取出標(biāo)本、腹壁無(wú)輔助切口的微創(chuàng)操作手術(shù)，該手術(shù)直接將直腸腫瘤標(biāo)本從患者肛門(mén)拖出，無(wú)需在腹部切口取出腫瘤，因此手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，明顯縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕了患者痛苦；術(shù)后快速恢復(fù)腸胃功能，術(shù)后疼痛緩解與腸胃功能快速恢復(fù)在一定程度上可以有效縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間[12,13]。

雖然經(jīng)肛門(mén)取出病灶標(biāo)本可能會(huì)使括約肌功能損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后排便排尿功能受損，但是本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4周NOSES組與常規(guī)組患者排尿與排便情況無(wú)顯著差異，這可能與術(shù)前充分了解患者情況選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中充分?jǐn)U展肛門(mén)括約肌，減輕對(duì)括約肌損傷有關(guān)[14.15]。同時(shí)，NOSES組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組患者，但是未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明NOSES不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥，其安全性與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)[16]。對(duì)于遠(yuǎn)期療效，雖然NOSES組患者術(shù)后1年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，生存率高于常規(guī)組，然而也未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組患者遠(yuǎn)期療效相近。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者應(yīng)用NOSES治療遠(yuǎn)期療效、安全性以及對(duì)患者排便與排尿功能影響與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)差異不大，但其近期療效優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。