張鵬

（滑縣光明眼科醫(yī)院眼科，河南 安陽 450042）

青光眼及白內(nèi)障均為臨床上常見的致盲性疾病，數(shù)據(jù)顯示致盲性疾病中白內(nèi)障占51%，青光眼占8%，但青光眼卻是不可逆致盲性疾病的首要原因[1-2]。青光眼及白內(nèi)障發(fā)病率均隨年齡的增長而明顯上升，同時青光眼及白內(nèi)障常合并出現(xiàn)[3]。近年來隨著國內(nèi)人口老齡化進程的加快，青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病率有明顯上升的趨勢[4]。老年青光眼患者多屬于閉角型青光眼，當閉角型青光眼合并白內(nèi)障時可致晶狀體體積增厚而縮小前房體積，進而導致瞳孔阻滯加重而升高眼壓，加重患者病情[5]。超聲乳化聯(lián)合小梁切除術與房角分離術均為近年常用的青光眼合并白內(nèi)障治療方法，但關于兩種方法療效對青光眼參數(shù)及安全性方面的研究不多，本研究旨在通過分析兩種術式對青光眼合并白內(nèi)障患者眼壓、視力、中央前房深度改善的影響，以期為臨床上此類患者術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年7月在我院接受治療的青光眼合并白內(nèi)障患者64例進行研究。

納入標準：①符合人民衛(wèi)生出版社第9版《眼科學》[6]中青光眼合并白內(nèi)障的相關診斷，均為單側患病；②伴有眼痛、惡心等臨床表現(xiàn)；③眼壓急性升高至21 mmHg以上；④房角關閉或狹窄；⑤神志清醒，可配合治療；⑥患者已獲知情同意。排除標準：①無法耐受眼部手術者；②合并其他臟器功能障礙性疾?。虎廴砀腥拘约膊』颊?；④凝血功能障礙的患者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組各32例。其中對照組患者中男18例，女14例；年齡45-71歲，平均年齡53.18±6.02歲；眼壓18~24 mmHg，平均眼壓21.03±2.17 mmHg；患病部位：左側15例，右側17例。觀察組患者中男19例，女13例；年齡41~72歲，平均年齡52.75±6.11歲；眼壓18~23 mmHg，平均眼壓21.15±2.08 mmHg；患病部位：左側16例，右側16例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者術前均行常規(guī)視力、眼壓等常規(guī)檢查，消毒鋪單，常規(guī)局麻后在角膜緣12點位做一個3 mm左右的切口分離鞏膜，在角膜緣相距1 mm處再做一個長約3 mm的鞏膜切口，分離至角膜緣內(nèi)約1 mm進入前房，在側方做一輔助切口，注入透明質(zhì)酸并撕囊，超聲乳化皮質(zhì)及晶狀體，對后囊進行拋光，在前房注入透明質(zhì)酸鈉，置入人工晶狀體并調(diào)整至合適位置。

對照組患者在此基礎上開展小梁切除術，在前房注入卡米可林2 ml以縮瞳，由鞏膜切口向角膜方向做約3 mm×3 mm鞏膜厚度一半的倒梯形鞏膜瓣，并切除1.5 mm×1.5 mm的小梁組織及周邊虹膜。間斷縫合鞏膜瓣及結膜瓣，在側切口注入生理鹽水以恢復前房，術畢，結膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏。

觀察組則在超聲乳化基礎上加以房角分離術，在前房與囊袋注入黏彈劑，植入折疊式人工晶體置換黏彈劑，在輔助切口注入生理鹽水注射液以恢復前房，在結膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏。

1.3 評價指標

1.3.1 療效評價標準[7]

在術后1個月對患者進行療效評價，顯效：臨床癥狀、指征基本恢復，眼壓下降至21 mmHg以下；有效：臨床癥狀、指征明顯改善，經(jīng)局部使用藥物可將眼壓控制在21 mmHg以下；無效：臨床癥狀、指征未見改善，局部使用藥物仍無法將眼壓控制在21 mmHg以下。

1.3.2 指標測定

術前及術后1 個月對兩組患者采用瑞士Haag-Strei 公司生產(chǎn)的Goldmann 眼壓計對患者眼壓測量3次取平均值；以天津索維公司生產(chǎn)的SW-3200L型超聲生物顯微鏡測量對患者中央前房深度、房角開放距離及小梁睫狀體距離進行檢測。計算中央前房深度差值、房角開放距離500差值小梁睫狀體差值；以標準對數(shù)視力表對患者視力進行檢測。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，行X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為93.75%，明顯高于對照組的75.00%（P<0.05），見表1。

表1 治療總有效率（例（%），n=32）

2.2 兩組患者手術前后眼壓、視力比較

治療后兩組患者的眼壓均明顯下降, 視力均明顯提高，（P<0.05），但觀察組下降或升高幅度更大（P<0.05）），見表2。

表2 眼壓、視力指標水平對比n=32）

表2 眼壓、視力指標水平對比n=32）

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，*P<0.05。

組別 眼壓(mmHg) 視力治療前 治療后 治療前 治療后對照組 22.47±4.02 18.92±3.15* 0.19±0.05 0.64±0.17*觀察組 22.08±3.85 15.66±2.96*# 0.18±0.03 0.75±0.18*#

2.3 兩組患者中央前房深度差值、房角開放距離500差值、小梁睫狀體差值比較

觀察組患者中央前房深度差值、房角開放距離500差值、小梁睫狀體差值均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 中央前房深度差值、房角開放距離500 差值、小梁睫狀體差值水平對比，n=32）

表3 中央前房深度差值、房角開放距離500 差值、小梁睫狀體差值水平對比，n=32）

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別 中央前房深度差值（mm） 房角開放距離500 差值（mm） 小梁睫狀體差值（mm）對照組 0.92±0.21 0.14±0.03 0.26±0.06觀察組 1.16±0.24* 0.17±0.04* 0.35±0.05*

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組共出現(xiàn)3例（9.38%）并發(fā)癥，其中角膜水腫1例，晶體黏連1例，虹膜滲出1例，觀察組共出現(xiàn)1例（3.13%）角膜水腫，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

閉角型青光眼合并白內(nèi)障為臨床常見的眼科疾病，多見于中老年人，在臨床上多表現(xiàn)為具遺傳傾向的眼軸縮短、前房深度下降，房角縮窄等解剖變異，同時隨著患者晶狀體混濁、增厚，可增加房水對瞳孔阻力，使后房壓力明顯上升而推擠虹膜向前隆起，造成前房深度下降，房角進一步縮窄而形成閉角型青光眼的瞳孔阻滯[8-9]。

超聲乳化聯(lián)合小梁切除術與房角分離術均為近年常用的青光眼合并白內(nèi)障治療方法，房角分離術主要采用粘彈劑以分離房角黏連或關閉，使房水通道得以恢復，眼壓得以降低，而小梁切除術主要是通過創(chuàng)建房水引流道而達到治療的目的[10]。本研究結果顯示：觀察組總有效率高于對照組，且對眼壓及視力改善效果優(yōu)于對照組。眼壓升高是青光眼患者視力損傷的根本原因，白內(nèi)障摘除可有效降低青光眼患者眼壓，同時有效開放部分房角、接觸瞳孔阻滯而控制眼壓，恢復房水循環(huán)，但多年時間發(fā)現(xiàn)該術式僅對虹膜周切術控壓不穩(wěn)者較為有效，穩(wěn)定性不足[11-12]。超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入為新型治療方案，可有效擴大晶狀體與虹膜的間隙且其穩(wěn)定性較高，近年已逐步取代傳統(tǒng)的白內(nèi)障摘除術。房角分離術與超聲乳化聯(lián)合使用過程中置入折疊式人工晶狀體可使晶狀體摘除后眼前節(jié)擁擠得以改善，有效緩解生理性瞳孔阻滯，并可重構睫狀體位置而使其遠離晶狀體周邊，減少睫狀體組織受損而改善生理性房水循環(huán)，在病因?qū)用嫔辖鉀Q瞳孔阻滯的問題，達到有效控制眼壓，改善視力的作用[13]。進一步研究結果顯示：觀察組中央前房深度差值、房角開放距離500差值、小梁睫狀體差值均優(yōu)于對照組?？赡芘c超聲乳化過程中黏彈劑與灌注液可一定程度上起到分離前房角的作用，加上超聲震蕩可使睫狀體上皮細胞變性壞死，使殘余睫狀體上皮細胞排列紊亂而致其出現(xiàn)輕度萎縮，加上鞏膜瘢痕收縮使睫狀體分離，增加小梁與睫狀體的距離[14]。同時房角分離術可縮短眼前段組織體積而提升中央前房深度，使瞳孔緣與人工晶狀體的撫觸平面前移而提升房角開放距離500差值。雖然超聲乳化聯(lián)合前房角分離術有上述優(yōu)勢，但本研究使用的為黏彈劑鈍性分離法對于大部分患者適用，對于個別黏連嚴重者而言可能力度不夠。本研究中觀察組2例無效患者均因黏連嚴重，術后房角仍難以完全開放而致眼壓得不到有效控制，需要采用其他方法進行治療[15]。同時對于嚴重黏連患者而言采用黏彈劑鈍性分離的方法可增加黏彈劑的使用而對虹膜產(chǎn)生較大的牽拉力度，影響手術效果。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合房角分離術較超聲聯(lián)合小梁切除術可明顯提高青光眼合并白內(nèi)障患者療效，降低患者眼壓、改善視力，提高中央前房深度差值、房角開放距離500差值、小梁睫狀體差值。