張偉娟

（新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見心臟急性事件，主要以劇烈而持久的胸骨后疼痛，經(jīng)休息或硝酸酯類藥物無法完全緩解為常見臨床表現(xiàn)，該病多因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂致血小板聚集成血栓堵塞冠狀動脈而引起心肌細(xì)胞持續(xù)缺血、缺氧壞死[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的發(fā)展，初發(fā)AMI患者的病死率明顯下降，相較于溶栓治療PCI技術(shù)在降低病死率、減少術(shù)后并發(fā)癥方面有明顯的優(yōu)勢，但該術(shù)后再發(fā)性急性心肌梗死的發(fā)病率仍較高，尤其是在初梗后1年以內(nèi)的患者[2]。因此本研究旨在通過探討AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)的危險因素，并對其觀察要點進(jìn)行分析，以期為AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)的防治提供參考依據(jù)。

分析表9可得，在對多樣性指標(biāo)間的內(nèi)生性問題進(jìn)行分析時，進(jìn)口中間產(chǎn)品多樣性指標(biāo)的系數(shù)值不斷提升，說明進(jìn)口中間產(chǎn)品多樣性對創(chuàng)新能力具有促進(jìn)效應(yīng)，但是最終結(jié)果卻未產(chǎn)生明顯的波動，說明該模型的結(jié)果具有較高的穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年3月在我院接受PCI治療的185例AMI患者進(jìn)行研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[3]的相關(guān)診斷并經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實；②發(fā)病6 h內(nèi)就診；③PCI手術(shù)成功并置入支架；④冠狀動脈造影檢查顯示至少有1支血管狹窄在70%及以上；⑤患者或其家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①損傷性心肌梗死的患者；②術(shù)后隨訪不足12個月的患者；③有心臟手術(shù)史的患者；④合并其他臟器器質(zhì)性病變者；⑤神志不清，無法進(jìn)行正常交流者；⑥合并感染、惡性腫瘤者。

李舍，魯迅文學(xué)院第二十一屆高研班學(xué)員，著有散文集《舍檐低語》，小說集《舍園夜斟》，曾獲全國煤礦文學(xué)烏金獎、孟子文學(xué)獎等。

1.2 方法

1.2.2 資料收集

本研究185例患者中共30例（16.22%）患者出現(xiàn)術(shù)后再發(fā)，單因素分析結(jié)果顯示：AMI患者年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、病變支數(shù)、術(shù)前Killip分級、術(shù)前LVEF、服藥依從性、支架直徑、支架長度及支架數(shù)量為PCI術(shù)后再發(fā)的影響因素（P<0.05），見表1。

將單因素分析中具有顯著性差異的因素按表2進(jìn)行賦值后采用似然比前進(jìn)法篩選變量，行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、BMI、有糖尿病史、多支病變、術(shù)前Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、支架長度及支架數(shù)量為AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)的危險因素，服藥依從性及支架直徑為保護(hù)因素 （P<0.05），見表3。

1.2.1 術(shù)后治療方法及隨訪

收集患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、梗死血管類型、病變支數(shù)、術(shù)后冠狀動脈血流分級（Thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）、術(shù)前左心射血分?jǐn)?shù)（Las virgenes educational foundation，LVEF）、術(shù)前Killip分級、服藥依從性、支架直徑、支架長度、支架數(shù)量。各指標(biāo)定義如下：①吸煙指每日吸煙超過5支且持續(xù)超過1年[4]。②飲酒指每周飲白酒在100 ml及以上或啤酒1000 ml及以上且持續(xù)超過1年。③病變支指冠狀動脈直徑狹窄50%及以上為病變支[5]。④服藥依從性：采用服藥依從性自我效能量表[6]對患者進(jìn)行測評，該量表共26個條目，每個條目1~3分，總表得分26~78分，得分越高依從性越好。⑤支架直徑=狹窄支架直徑或串聯(lián)支架每個直徑之和/個數(shù)[7]。⑥支架長度=狹窄血管串聯(lián)支架或單個支架的長度，若患者有多處狹窄則將其長度相加[8]。

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例或率（n（%）)）表示，采用X2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

By adopting the method of density matrix, linear IOACs α(1)(ω), and the third-order nonlinear IOACs α(3)(I, ω) can be given as follows[14, 15, 18, 19]:

2 結(jié)果

2.1 AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)單因素分析

所有患者在接受PCI手術(shù)治療，將靶血管殘余狹窄部分<30%作為支架成功置入的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后均常規(guī)給予阿司匹林腸溶片（由上海信宜藥廠有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022423，規(guī)格100 mg·片-1）100 mg 及氯吡格雷片（由AstraZeneca AB公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格：75 mg·片-1）75 mg口服。術(shù)后12個月要求患者每月進(jìn)行復(fù)診，未復(fù)診者則進(jìn)行電話隨訪，根據(jù)術(shù)后有無再發(fā)心肌梗死將患者分為再發(fā)組與未再發(fā)組。

2.2 AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)多因素分析

水合物的生成速率R(Rate)表示反應(yīng)釜內(nèi)甲烷水合物生成的快慢程度，可以用單位時間內(nèi)甲烷的消耗量表征，見式(2)。

表1 AMI 患者PCI 術(shù)后再發(fā)單因素分析

表2 各因素賦值情況

3 討論

AMI為冠心病中最嚴(yán)重的類型，該病的病理改變主要是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上血管內(nèi)膜斑塊破裂激發(fā)血栓形成而引起血管急性閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌壞死，因此對于該病的治療關(guān)鍵是迅速開通閉塞血管[9]。PCI可通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄、閉塞的冠狀動脈管腔而改善心肌灌注量，該技術(shù)相對于傳統(tǒng)的溶栓治療有明顯的優(yōu)勢，但PCI術(shù)后有不少患者出現(xiàn)再發(fā)梗死。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示PCI術(shù)后1年的再發(fā)率較高，因此本研究選擇1年為隨訪的時間節(jié)點，本研究185例患者中共30例（16.22%）患者出現(xiàn)術(shù)后再發(fā)，略高于其他地區(qū)的11.21%，可能與本研究患者年齡普遍高于Gerd的研究有關(guān)[10]。本研究多因素分析結(jié)果也顯示年齡為PCI術(shù)后早發(fā)的危險因素，可能手術(shù)對機(jī)體造成的損傷較大，年齡較大的患者手術(shù)耐受力較低，恢復(fù)速度不及青年人，加上老年人多伴有糖尿病等基礎(chǔ)病，而長期高血糖可致患者出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷[11]。血管內(nèi)皮損傷為PCI術(shù)后再狹窄的始動因素，可引起平滑肌向內(nèi)膜增殖、遷移增加而出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)膜增生，導(dǎo)致術(shù)后再狹窄，另外內(nèi)皮損傷還可引起內(nèi)皮素、一氧化氮、前列環(huán)素等因子釋放而使機(jī)體血流切應(yīng)力改變，出現(xiàn)血小板黏附、凝血、纖溶等調(diào)節(jié)失調(diào)最終引起再狹窄。

表3 AMI 患者PCI 術(shù)后再發(fā)多因素分析

本研究在單因素基礎(chǔ)上多因素回歸分析結(jié)果顯示：年齡、BMI、有糖尿病史、多支病變、術(shù)前Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、支架長度及支架數(shù)量為AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)的危險因素，服藥依從性及支架直徑為保護(hù)因素。具體分析如下：①BMI方面：

BMI越高，周圍脂肪堆積也相應(yīng)越多使患者血液中的游離脂肪酸水平升高，BMI較高者血脂水平長期較高，富含甘油三酯的LDL-C中的小而致密的顆粒有直接引起動脈粥樣硬化的作用而增加患者術(shù)后再發(fā)風(fēng)險[12]。②PCI術(shù)通常只能解決犯罪血管的狹窄問題，甚至僅是犯罪血管的梗死部位，對于其他血管及病變部位并未起到實質(zhì)性的治療，對于多支病變者而言，PCI術(shù)僅可解決危及患者生命的梗死，對于其他狹窄血管并未進(jìn)行治療，因此仍存在較大的潛在風(fēng)險[13]。③Killip為目前臨床上常用的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，其等級越高提示患者心功能越差，Killip分級Ⅱ～Ⅳ級者術(shù)前患者冠狀動脈已出現(xiàn)嚴(yán)重的堵塞，血管壁可能出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，在PCI術(shù)后置入支架可能不充分而致支架內(nèi)部出現(xiàn)血栓形成的幾率上升進(jìn)而增加術(shù)后再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險。④關(guān)于支架長度、個數(shù)及直徑對PCI術(shù)后再發(fā)的影響可能與術(shù)中支架置入越多、長度越長、手術(shù)操作也相應(yīng)更為復(fù)雜，支架的銜接處、重疊處及串聯(lián)桿相應(yīng)增加，從而導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)的風(fēng)險增加。另外支架長度越長意味著支架跨越的血管分支也相應(yīng)增加，容易導(dǎo)致小血管或分支血管受累而影響其血供，對心肌造成損傷[14]。同時本研究發(fā)現(xiàn)支架直徑為PCI術(shù)后再發(fā)的保護(hù)因素，因此在確保解決主要狹窄處開通的前提下選擇大直徑、小長度且盡量不串聯(lián)支架可降低術(shù)后再發(fā)風(fēng)險。⑤雖然PCI手術(shù)可解決患者當(dāng)前的危機(jī)，但對于潛在風(fēng)險仍需要長期使用抗凝、抗血栓等藥物以降低支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險，穩(wěn)定患者病情。目前國內(nèi)外相關(guān)指南均加以PCI術(shù)后患者應(yīng)持續(xù)服用抗凝藥物至少1年，但因患者重視程度不夠、經(jīng)濟(jì)水平不足等原因?qū)е翽CI術(shù)后患者服藥時間、劑量不足的情況仍時有發(fā)生，服藥依從性低可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓等事件的發(fā)生率明顯上升[15]。

綜上所述，年齡、BMI、有糖尿病史、多支病變、術(shù)前Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、支架長度及支架數(shù)量為AMI患者PCI術(shù)后再發(fā)的危險因素，服藥依從性及支架直徑為保護(hù)因素，臨床上應(yīng)結(jié)合上述影響因素對于老年患者，尤其是肥胖、合并有糖尿病、病情較為嚴(yán)重者應(yīng)要求患者定期復(fù)診，加強(qiáng)對血糖的檢測，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行必要的運動訓(xùn)練及飲食控制以降低體重，增強(qiáng)心肺功能，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。另外還應(yīng)加強(qiáng)對患者進(jìn)行定時、定量服藥重要性的宣傳，避免因服藥依從性差而引起的PCI術(shù)后再發(fā)。對于病情嚴(yán)重，心功能較差者則在術(shù)后應(yīng)考慮增加強(qiáng)心藥物以穩(wěn)定患者心功能。