葉蕾 杭州市兒童醫(yī)院

一、研究背景

《長(zhǎng)三角區(qū)域規(guī)劃》于2010年5月24日，由國(guó)務(wù)院正式批準(zhǔn)實(shí)施。而長(zhǎng)三角區(qū)域一體化上升為國(guó)家戰(zhàn)略的首次確立是在2018年11月5日舉行的首屆中國(guó)國(guó)際進(jìn)口博覽會(huì)，隨后在2019年12月發(fā)布《長(zhǎng)江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》，從發(fā)展背景看，一是構(gòu)建長(zhǎng)三角醫(yī)療一體化的需求，二是建設(shè)長(zhǎng)三角醫(yī)療體系一體化采取的措施。首先從戰(zhàn)略扎根實(shí)施的土壤環(huán)境看，我國(guó)在改革開放深入推進(jìn)后，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制形成以公有制為主體、多種所有制經(jīng)濟(jì)并存的市場(chǎng)體系，從側(cè)面看，發(fā)展至今，各省各市的財(cái)政壓力與日俱增，其中醫(yī)療衛(wèi)生體系的財(cái)政負(fù)擔(dān)問(wèn)題更為突出，尤其在2020年起的疫情時(shí)期，地方財(cái)政與公費(fèi)醫(yī)療的平衡面臨巨大挑戰(zhàn)。政府部門通過(guò)市場(chǎng)化手段，借助民營(yíng)市場(chǎng)資源活力為政府財(cái)政減負(fù)成為改革方向之一。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外行情與學(xué)術(shù)界理論，公立醫(yī)院的改革方向大體分為法人化、自主化、民營(yíng)化三種。我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革道路上的嘗試中，由于民營(yíng)化改革產(chǎn)生了區(qū)域醫(yī)療資源分布失衡、地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)分集中等問(wèn)題，這也是長(zhǎng)三角區(qū)域一體化提出的改革目標(biāo)之一。

二、公立醫(yī)院面臨的困境

針對(duì)三個(gè)改革方向，我國(guó)面臨多方面問(wèn)題：民營(yíng)化改革致使優(yōu)勢(shì)資源難以達(dá)到地區(qū)平衡，落后地區(qū)與富裕地區(qū)的差距將進(jìn)一步拉開，從而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生、文化等多領(lǐng)域復(fù)雜矛盾；法人化改革由于單位組織架構(gòu)、治理機(jī)制、層級(jí)責(zé)任劃分等方面的問(wèn)題，全面推進(jìn)實(shí)施存在較大阻力；自主化改革模式的特點(diǎn)為政府作為醫(yī)院的所有者，但直接管轄權(quán)在于醫(yī)院管理者，有較強(qiáng)的自主性與市場(chǎng)適應(yīng)能力。

從福建省三明市醫(yī)改的典型成功案例總結(jié)得出醫(yī)改實(shí)施的可行性思路，通過(guò)公立醫(yī)院制度改革、調(diào)整費(fèi)用、解決供需矛盾、改善醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)體系、改變醫(yī)保支付方式等方面大刀闊斧的醫(yī)改手段，達(dá)到政府、市場(chǎng)兩手抓下醫(yī)療質(zhì)量的平衡關(guān)系。目前衛(wèi)生領(lǐng)域還存在兩個(gè)制約發(fā)展的核心問(wèn)題，一是公立醫(yī)院收不抵支情況。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，2019年全國(guó)經(jīng)營(yíng)虧損的公立醫(yī)院占比超30%，虧損資金達(dá)313醫(yī)院，較2018年同比增虧52億元。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展處在瓶頸期。2019年人均政府衛(wèi)生支出為1287元，同比增加112元，但存在嚴(yán)重的地區(qū)不平衡問(wèn)題，差距最高達(dá)到4.1倍。

三、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革探討

自2010年提出長(zhǎng)三角區(qū)域發(fā)展規(guī)劃理念與實(shí)施方案以來(lái)，長(zhǎng)三角地區(qū)在交通、信息化合作、基建建設(shè)等方面有著日新月異的發(fā)展，為上升到國(guó)家戰(zhàn)略并貫徹落實(shí)戰(zhàn)略精神提供了穩(wěn)定基礎(chǔ)與先決條件。因此，以此戰(zhàn)略契機(jī)為主導(dǎo)，以整體治理為核心，梳理分解區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制的根本問(wèn)題，對(duì)長(zhǎng)三角地區(qū)甚至全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革提出有價(jià)值的建議。

區(qū)域內(nèi)領(lǐng)頭的上海在教育、醫(yī)療衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)貿(mào)易等領(lǐng)域均高于長(zhǎng)三角其他地區(qū)的水平，僅醫(yī)療方面就擁有近四十所三級(jí)甲等醫(yī)院，從人才儲(chǔ)備到硬件資源均有較大優(yōu)勢(shì)，在城市醫(yī)療集團(tuán)、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)療共同體、跨區(qū)域的專科聯(lián)盟等方面也在逐年完成突破。同時(shí)曾經(jīng)醫(yī)療資源共享方面的短板，也在醫(yī)保支付結(jié)算、患者異地報(bào)銷等舉措的跟進(jìn)完善中逐漸補(bǔ)足。

長(zhǎng)三角一體化推進(jìn)過(guò)程中需要著眼全局，基于多方面的成熟理論，推進(jìn)政府部門之間、公共部門與個(gè)人、地區(qū)與地區(qū)之間的整合，從零散化為整體，提高管理運(yùn)營(yíng)效率。這一過(guò)程也為長(zhǎng)三角地區(qū)各層級(jí)政府部門及相關(guān)業(yè)務(wù)單位的綜合素質(zhì)提出了極大考驗(yàn)。

綜上所述，為提高長(zhǎng)三角區(qū)域一體化背景下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)水平，基于相關(guān)理論與實(shí)踐，主要有以下幾個(gè)著力點(diǎn)：

（一）建立健全跨區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作協(xié)同機(jī)制

長(zhǎng)三角地區(qū)各省市在行政管控體制存在較大差異，由此引出省市間的互聯(lián)互通存在隔閡，層級(jí)執(zhí)行傳遞效率不高，更深層次的矛盾會(huì)發(fā)展為區(qū)域間合作意向、積極性降低，政策意見實(shí)施成本較高，相關(guān)業(yè)務(wù)部門執(zhí)行效率低下等影響最終結(jié)果品質(zhì)的實(shí)際問(wèn)題。因此在改革過(guò)程中，如何消除層層屏障，打通溝通交流通道，實(shí)現(xiàn)“無(wú)損耗”共享，促進(jìn)政府與市場(chǎng)、市場(chǎng)與單位、單位與個(gè)人間的相互信任、相互支持是核心問(wèn)題。所以應(yīng)當(dāng)著重建立健全垂直管理與橫向支持，多維度全方面推進(jìn)一體化改革工作。

（二）推動(dòng)供給側(cè)改革、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享

長(zhǎng)三角醫(yī)療一體化進(jìn)程中，政府牽頭部門需要充分發(fā)揮調(diào)控能力，明確并細(xì)化責(zé)任分工，合理分配資源，深化供給側(cè)改革。目前長(zhǎng)三角優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流通合作的途徑以遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)聯(lián)體，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟為主。其中醫(yī)聯(lián)體是以三甲醫(yī)院為主導(dǎo)，二級(jí)醫(yī)院為銜接，融合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病源資源的醫(yī)療合作聯(lián)盟。其中跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟具有較強(qiáng)的合作特點(diǎn)與研究方向，以本院近期工作為例，為了貫徹落實(shí)中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于《長(zhǎng)江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要戰(zhàn)略部署》以及上海市政府《關(guān)于支持長(zhǎng)三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)高質(zhì)量發(fā)展的若干政策措施》當(dāng)中的具體要求，3月16日下午，長(zhǎng)三角兒科醫(yī)學(xué)創(chuàng)新聯(lián)盟在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院成立。杭州市兒童醫(yī)院與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院形成戰(zhàn)略同盟。聯(lián)盟各成員單位發(fā)揮現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)，形成醫(yī)療、科研、教學(xué)等資源互補(bǔ)、共享共贏，共同推進(jìn)兒科醫(yī)學(xué)各項(xiàng)創(chuàng)新發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)人才共享、技術(shù)共享、科研共享、教學(xué)共享、信息共享和成果共享，合力打造長(zhǎng)三角兒科醫(yī)學(xué)教學(xué)的同質(zhì)化，引領(lǐng)長(zhǎng)三角區(qū)域兒科醫(yī)學(xué)教育科研同步健康發(fā)展，推進(jìn)兒科技術(shù)創(chuàng)新，參與國(guó)際合作和競(jìng)爭(zhēng)，與國(guó)際接軌。

（三）優(yōu)質(zhì)資源雙下沉，優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算

醫(yī)療資源一體化的最終目的是為了解決患者“就醫(yī)難”、“看病貴”的問(wèn)題，因此需要資源優(yōu)化、服務(wù)提升兩條腿并行。當(dāng)區(qū)域內(nèi)、區(qū)域間相互合作，長(zhǎng)三角大區(qū)域“同城化”后，勢(shì)必需要醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)保報(bào)銷的流程暢通，為病人提供便捷舒心的就醫(yī)服務(wù)。同時(shí)醫(yī)保支付與報(bào)銷方式也是合理分配病人資源的一種有效手段，在患者更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院的情況下，盡可能調(diào)節(jié)病人與醫(yī)院的供需關(guān)系，引導(dǎo)病人合理分流、高效轉(zhuǎn)診，最終達(dá)到分級(jí)診療，合作共贏的目的。但是隨著長(zhǎng)三角區(qū)域一體化的深入推進(jìn)，上海帶頭醫(yī)院與其他地區(qū)醫(yī)院聯(lián)盟建立，在幫助弱勢(shì)地區(qū)建立學(xué)科、拉動(dòng)病源的同時(shí)，也存在進(jìn)一步虹吸優(yōu)質(zhì)病源，流向頂尖醫(yī)院，影響中流醫(yī)院收入含金量，造成新一階段醫(yī)療資源的不平衡。因此，徹底推行分級(jí)診療，強(qiáng)化醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)等核心能力顯得更為迫切亟需。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院管理會(huì)計(jì)職能，加強(qiáng)具體規(guī)劃

長(zhǎng)三角區(qū)域一體化形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作更為頻繁密切，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，財(cái)務(wù)核算對(duì)象更為復(fù)雜、財(cái)務(wù)管理的工作量更高、資金動(dòng)態(tài)管控的難度加大。

在事前控制階段需要合理調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、編制分解專項(xiàng)預(yù)算、統(tǒng)一財(cái)務(wù)流程、打通醫(yī)保報(bào)銷操作流程、完善病人信息與財(cái)務(wù)信息的透明共享。事中管理需要監(jiān)測(cè)醫(yī)療收入水平、完善資金審批流程、執(zhí)行并關(guān)注專項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行率。事后追蹤涵蓋成本核算、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估、內(nèi)部審計(jì)等方面。

（五）充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，為改革提供數(shù)據(jù)支撐

隨著“城市大腦”等高精尖互聯(lián)網(wǎng)項(xiàng)目在社會(huì)發(fā)展實(shí)際應(yīng)用中的全面鋪開，互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)在政府治理城市、集中分配公共資源、提供公共服務(wù)等方面的決策參考價(jià)值日益增加。尤其是在長(zhǎng)三角區(qū)域一體化進(jìn)程下，強(qiáng)化信息工具的使用能夠有效減少因信息不對(duì)稱，或者“信息孤島”等帶來(lái)的決策執(zhí)行問(wèn)題。在實(shí)際操作中，對(duì)政府平臺(tái)、企業(yè)單位、社會(huì)個(gè)體等信息的數(shù)據(jù)精度、數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)透明提出了更高要求。

除了基礎(chǔ)大數(shù)據(jù)的信息化建設(shè)，醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建立完善也十分迫切，最終目的是通過(guò)信息化手段，倒逼各地醫(yī)保政策的同步、統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角區(qū)域內(nèi)互聯(lián)互通，以精細(xì)化的醫(yī)保支付方式，如推進(jìn)DRGs醫(yī)保結(jié)算體系等，達(dá)到約束醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，降低病人看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目的。

四、結(jié)語(yǔ)

從全國(guó)范圍看，區(qū)域一體化發(fā)展策略已經(jīng)成為我國(guó)發(fā)展建設(shè)的重要戰(zhàn)略方向，除長(zhǎng)三角一體化，還有京津冀協(xié)同發(fā)展、長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶發(fā)展、粵港澳大灣區(qū)建設(shè)、黃河流域生態(tài)保護(hù)盒高質(zhì)量發(fā)展等國(guó)家戰(zhàn)略，這些戰(zhàn)略內(nèi)容涉及不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)文化特點(diǎn)，都要求按照客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律調(diào)整區(qū)域資源分配，發(fā)揮各地優(yōu)勢(shì)，形成區(qū)域優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、高質(zhì)量發(fā)展的區(qū)域布局。

長(zhǎng)三角一體化上升為國(guó)家戰(zhàn)略一年多以來(lái)，滬、蘇、浙、皖在醫(yī)療一體化發(fā)展方面做出了巨大貢獻(xiàn)。醫(yī)保實(shí)現(xiàn)一卡通，截止2020年5月，長(zhǎng)三角異地門診累計(jì)結(jié)算114.7萬(wàn)人次，門診醫(yī)療費(fèi)用2.7億元，住院累計(jì)結(jié)算60.4萬(wàn)人次，住院費(fèi)用151.4億元，結(jié)算范圍覆蓋41個(gè)地級(jí)市，5600余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)三角養(yǎng)老服務(wù)資源共享，激發(fā)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)活力，大力發(fā)展養(yǎng)老、康復(fù)等?？平ㄔO(shè)。

醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)作為政府主要的公共服務(wù)內(nèi)容之一，在區(qū)域一體化經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程中起到了基礎(chǔ)保障作用，通過(guò)研究分析長(zhǎng)三角一區(qū)域一體化戰(zhàn)略實(shí)施以及我國(guó)面臨的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制改革難題，為我國(guó)進(jìn)一步推廣區(qū)域化發(fā)展以及公立醫(yī)院發(fā)展策略提供可行性建議。