吳國勇, 張 輝

股骨轉(zhuǎn)子間骨折若不及時(shí)治療，長期臥床可引發(fā)泌尿系統(tǒng)、肺部等多種感染。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要為手術(shù)治療，常見的內(nèi)固定有空心釘、動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、新一代髓內(nèi)釘(InterTAN)等。2016年1月～2017年6月，我科采用PFNA和InterTAN治療96例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究96例，男68例，女28例，年齡53～77(65.26±7.52)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為PFNA組和InterTAN組，各48例。① PFNA組：男35例，女13例，年齡53～74(63.47±8.52)歲；骨折Evans分型：Ⅰ型35例，Ⅱ型13例；受傷至手術(shù)時(shí)間8 h～9 d。② InterTAN組：男33例，女15例，年齡55～77(67.54±6.38)歲；骨折Evans分型：Ⅰ型37例，Ⅱ型11例；受傷至手術(shù)時(shí)間9 h～8 d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位，牽引床復(fù)位。C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位直至骨折對(duì)位對(duì)線良好。① PFNA組：用開口錐做長3～4 cm縱向切口。開口錐穿入導(dǎo)針15 cm左右，保護(hù)套筒順導(dǎo)針插入轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，移除導(dǎo)針鉆套，用空心鉆順導(dǎo)針鉆至限位處。拔出空心鉆、套筒、導(dǎo)針，髓內(nèi)釘連接螺栓，將主釘沿釘?shù)啦迦胨枨?，直到主釘近端沒入大轉(zhuǎn)子股骨外側(cè)皮質(zhì)0.5 cm。刀片釘套管插入近端倒桿，切開皮膚，剝離軟組織，直到刀片釘套管頂至外側(cè)骨皮。沿導(dǎo)針將空心鉆和保護(hù)套筒置入限位處，取出限深空心鉆和保護(hù)套筒，用打入器通過對(duì)抗扳手連接螺旋刀片，逆時(shí)針將刀片旋緊并將刀片完全解鎖。順導(dǎo)針打入解鎖好的螺旋刀片至打入器限位處，裝上與髓內(nèi)釘對(duì)應(yīng)的遠(yuǎn)端倒桿，上釘。清洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。② InterTAN組：鈍性分離肌層至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，確認(rèn)主釘導(dǎo)針在股骨髓腔后，進(jìn)行擴(kuò)髓。置入InterTAN主釘，將拉力螺釘導(dǎo)針鉆入股骨頸，待導(dǎo)針位置滿意后，測深，確認(rèn)拉力螺釘?shù)拈L度。沿拉力螺釘導(dǎo)針套筒下方擴(kuò)加壓螺釘?shù)目祝⒃谠摽變?nèi)放置防旋桿，然后再擴(kuò)孔置拉力螺釘，拔出防旋桿，置入加壓螺釘，完成加壓，將遠(yuǎn)端鎖釘置入，最后旋入尾帽。清洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后第1天即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后第4天進(jìn)行半臥位肌肉主動(dòng)舒縮訓(xùn)練，術(shù)后5周開始扶拐下床活動(dòng)，術(shù)后X線檢查顯示骨折內(nèi)外側(cè)大量骨痂形成后棄拐下床活動(dòng)，骨折愈合后開始自由負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、扶拐時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量PFNA組短(少)于InterTAN組(P<0.001)，住院時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后功能恢復(fù)情況比較見表2。扶拐時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，骨折愈合時(shí)間PFNA組短于InterTAN組(P<0.05)。

表2 兩組骨折愈合時(shí)間、扶拐時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后6個(gè)月，PFNA組出現(xiàn)深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.1%；InterTAN組出現(xiàn)二次骨折2例，深靜脈血栓2例，切口感染2例，重度感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率14.6%。并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組低于InterTAN組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

由于中老年人身體各項(xiàng)機(jī)能退化，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)活動(dòng)性變差，加上其他基礎(chǔ)疾病，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率較高。非手術(shù)治療可能導(dǎo)致感染、二次骨折、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)治療可有效降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有空心釘內(nèi)固定、DHS內(nèi)固定，但具有手術(shù)耗時(shí)較長、出血量多等缺點(diǎn)[2]。PFNA和InterTAN是目前較為安全有效的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，已廣泛應(yīng)用于臨床治療中[3]。有研究[4-6]表明，InterTAN對(duì)骨質(zhì)較好的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療效果較好，而對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、操作方便、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量PFNA組短(少)于InterTAN組(P<0.05)；骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組少(低)于InterTAN組(P<0.05)，提示PFNA較InterTAN可縮短骨折愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，幫助患者早日康復(fù)。

圖1 患者，男，56歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用InterTAN內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折內(nèi)外側(cè)骨痂形成；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位，骨折愈合；D.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位，骨折愈合 圖2 患者，男，57歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間合并股骨頸基底部骨折，采用InterTAN內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間合并股骨頸基底部骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對(duì)位線佳，頸干角正常；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位，大量骨痂生成 圖3 患者，女，71歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對(duì)位線佳，頸干角正常；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折復(fù)位，骨折愈合

綜上所述，PFNA與InterTAN內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均具有良好治療效果，但PFNA較InterTAN具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、骨折愈合時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

圖4 患者，男，64歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，采用PFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對(duì)位線佳，頸干角正常；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折內(nèi)外側(cè)骨痂形成；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位，骨折愈合；E.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位，骨折愈合