張承花，陳靜波

(湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 醴陵 412200)

心力衰竭(以下均簡稱為心衰)是心內(nèi)科常見危急重癥，可出現(xiàn)于各年齡段，但通常多見于老年人。相關研究表明[1]，國內(nèi)心衰發(fā)病率約為1.00%，且該病隨著年齡的增加，發(fā)病風險隨之增高。該病發(fā)生機制較為復雜，具有較高致死率[2]。部分研究表示[3]，神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活為心衰主要病理生理機制。隨著臨床對心衰研究的深入發(fā)展，腎上腺髓質(zhì)素(ADM)和心衰的發(fā)生及發(fā)展存在關聯(lián)[4]。雷米普利是一種新型心衰治療藥物，具有降血壓、逆轉(zhuǎn)或預防左心室肥厚、減輕代謝異常、促心肌重構改善等作用。美托洛爾也是臨床常用心衰治療藥物之一，具有保護心肌、抗心律失常等作用，并能促進心室重構逆轉(zhuǎn)，降低心肌細胞耗氧量，減少心肌細胞凋亡。為驗證以上兩種藥物對心衰患者ADM水平的影響，現(xiàn)對此展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取本院2019年8月-2020年8月收治的82例心衰患者，按照電腦產(chǎn)生隨機數(shù)法分成對照、觀察兩組，均41例。診斷標準：參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》。納入標準：滿足心衰臨床診斷標準；知情、了解研究內(nèi)容，自愿加入研究。排除標準：伴有可導致腎上腺髓質(zhì)素(ADM)水平增高的疾病者；血管神經(jīng)性水腫者；具有器質(zhì)性疾病者；對研究藥物過敏者；精神疾病者。對照組：女18例，男23例；年齡47～78歲，平均(65.82±3.29)歲；紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級標準：Ⅱ級13例；Ⅲ級20例；Ⅳ級8例。觀察組：女19例，男22例；年齡47～79歲，平均(65.84±3.30)歲；NYHA心功能分級標準：Ⅱ級12例；Ⅲ級21例；Ⅳ級8例。兩組以上數(shù)據(jù)比，均無明顯差異(P>0.05)，可展開對比。

1.2 方法

82例患者入院后均施以常規(guī)干預措施，包括糾正水電解質(zhì)失衡、強心、解痙、利尿、吸氧等。對照組予以美托洛爾(國藥準字H32025391)治療：口服，最初劑量，每次6.25mg，每日2～3次；后期根據(jù)患者病情變化，增加至每次6.25～12.5mg，每日2～3次，每次最大劑量可用50～100mg，每日2次。觀察組運用雷米普利與美托洛爾治療：美托洛爾用法與用量均與對照組保持一致。雷米普利(國藥準字H20090099)口服，開始劑量每次1.25mg，每日1次；后期依據(jù)患者病情適當增加用藥劑量。兩組療效觀察時間均為1月。

1.3 觀察指標

觀察兩組ADM、BNP腦鈉肽、Apelin血管活性肽水平與心功能、療效。收集兩組治療前后清晨狀態(tài)下空腹靜脈血5mL，以特異性放射免疫法，檢測血漿ADM水平；以熒光免疫法，檢測血清BNP水平；以微粒子酶聯(lián)免疫法，檢測Apelin水平。通過超聲心動圖，測量兩組患者LVESD左心室收縮末內(nèi)徑、LVEDD左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF左室射血分數(shù)。療效判定標準：經(jīng)治療后，胸悶、呼吸困難、心悸等癥狀顯著減輕，心功能恢復2級或以上為顯效；癥狀緩解，心功能恢復1級為好轉(zhuǎn)；均未達到上述標準為無效。治療總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組ADM、BNP、Apelin水平對比

兩組治療后ADM、BNP水平低于治療前，Apelin水平高于治療前(P<0.05)。治療前，組間ADM、BNP、Apelin水平比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，較對照組，觀察組ADM、BNP水平較低，Apelin水平較高(P<0.05)，見表1。

表1 對比兩組ADM、BNP、Apelin水平

2.2 兩組心功能對比

兩組治療后LVESD、LVEDD短于治療前，LVEF高于治療前(P<0.05)。兩組治療前LVESD、LVEDD、LVEF比，均無差異顯著性(P>0.05)。治療后，與對照組比，觀察組LVESD、LVEDD較短，LVEF較高(P<0.05)，見表2。

表2 對比兩組心功能

2.3 兩組療效對比

兩組治療總有效率比，觀察組較高(P<0.05)，見表3。

表3 對比兩組療效n(%)

3 討論

隨著社會節(jié)奏的加快、人們生活壓力的增加，心臟疾病發(fā)病率有所增加，心衰發(fā)生率也隨之增高。心衰即指于多種致病因素影響下，心臟泵功能出現(xiàn)異常改變，致使心輸出量缺乏或缺少，無法滿足機體組織細胞代謝需求。該病具有起病急、病情嚴重且發(fā)展迅速等特點，若救治措施未及時落實，可直接威脅到患者生命安全。

目前，臨床多通過藥物療法，緩解心衰患者臨床癥狀，控制其病情發(fā)展，減輕其心功能損傷。雷米普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的一種，其主要作用機制為通過增強血漿內(nèi)腎素活性，促使醛固酮分泌及血管緊張素Ⅱ下降，進而降低外周血管足力與血管張力。除此之外，該藥物還可對神經(jīng)內(nèi)分泌起到抗結(jié)作用，促進心肌重構的改善，并能促使醛固酮水平的降低，改善早期持續(xù)性血流高動力循環(huán)情況，逆轉(zhuǎn)或預防心肌纖維化，阻止心臟衰竭進一步發(fā)展。美托洛爾屬于β1受體阻滯劑中的一種，可對交感神經(jīng)起到直接抑制作用，從而促使射血阻力的下降，改善心臟負荷，發(fā)揮良好心肌保護作用。該藥還可通過阻斷兒茶酚胺對心肌毒性效應，來預防心律失常，降低心肌細胞凋亡及耗氧量，促進心率的恢復，改善心室重構。相關研究證實[5]，于心力衰竭治療方面，美托洛爾可顯著提高患者LVEF，降低心率失常發(fā)生率，促心臟功能的恢復。因此，本研究將以上兩種藥物聯(lián)用，以期通過此來實現(xiàn)心衰治療效果的優(yōu)化。ADM屬于血管活性肽，主要由血管平滑肌細胞及血管內(nèi)皮細胞生成，具有增加心肌收縮力、降低心臟負荷、擴張血管、排鈉利尿、降壓、減輕神經(jīng)內(nèi)分泌活性增加形成縮血管活性肽而造成的心血管損傷等。ADM主要通過和血管平滑肌細胞膜與血管內(nèi)皮細胞膜上特異性受體相反應，提高細胞cGMP水平，促進血管擴張。相關研究證實[6]，ADM和心衰的出現(xiàn)及發(fā)展存在密切關系。BNP屬于多肽類神經(jīng)激素，主要分布于心室隔膜顆粒內(nèi)，其水平和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)狀況、呼吸困難程度、心室壓力存在密切關系。BNP的生理作用主要為阻止腎上腺皮質(zhì)激素分泌、阻斷或抑制外周血管交感神經(jīng)作用、保持平均動脈壓的正常性、降血壓、促血管擴張作用，對心臟衰竭具有顯著影響。Apelin屬于血管活性物質(zhì)，于多種細胞、器官內(nèi)均有分布，具有調(diào)整水鈉平衡、提高心肌收縮力、擴張血管、血管再生、抗纖維化等作用。因此，本研究將上述三項指標作為評估雷米普利、美托洛爾治療心衰的客觀參考指標。本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后ADM、BNP均低于對照組，Apelin水平高于對照組(P<0.05)。提示美托洛爾配以雷米普利可促進患者以上指標水平的恢復。本研究還顯示：治療后，觀察組LVEDD、LVESD與對照組比，顯著較短，LVEF與對照組比，明顯較高(P<0.05)。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能為雷米普利與美托洛爾的聯(lián)合運用，一方面可減輕患者血管外周阻力，改善其血液高動力循環(huán)狀況，防控心肌纖維化，減緩心臟衰竭發(fā)展進程；另一方面可促使射血阻力下降，降低心臟負荷，緩解心律失常，防控心肌細胞凋亡，改善心室重構；在以上雙重作用下，可有效減輕患者心肌細胞損傷，保護心肌，促進心功能的恢復。觀察組治療總有效率和對照組比，明顯較高(P<0.05)。美托洛爾與雷米普利的聯(lián)合作用下，不僅可減輕患者臨床癥狀，還可促進其心肌細胞功能的恢復，從而實現(xiàn)臨床治療效果的提升。雖然本研究已初步得出雷米普利與美托洛爾在心衰治療中具有良好聯(lián)合應用效果，但由于本研究所取樣本量較少、研究時間較短，所得結(jié)果存在一定限制。且本研究對未對兩種藥物的聯(lián)合作用機制進行深入探討。后期還應不斷擴大研究樣本，延長研究時間，嚴格把握樣本選取質(zhì)量，合理劃分患者，深入探討于心衰治療方面美托洛爾和雷米普利的聯(lián)合運用價值，從而臨床相關治療及研究工作提供參考。

綜上所述，在心衰治療中美托洛爾與雷米普利的聯(lián)合運用，可促使患者ADM、BNP及Apelin水平的恢復，增強其心功能，提升臨床治療效果。