王盛喜

鈣化防御是真皮內(nèi)及皮下組織內(nèi)微血管閉塞、鈣化而出現(xiàn)以皮膚紅斑、紫癜、網(wǎng)狀青斑等為主要表現(xiàn)的疾病，又可稱為鈣性尿毒癥性小動脈病[1]。該疾病極為罕見，在血液透析人群中患病率僅約0.01%，其危害性大，不僅會使患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛癥狀，且會造成睡眠障礙，使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等悲觀情緒，嚴重影響患者生活質量。鈣化防御會破壞皮膚微環(huán)境，引起敗血癥，據(jù)不完全統(tǒng)計，超過45%患者1年內(nèi)因合并敗血癥導致死亡[2]。因此，及早予以鈣化防御患者有效治療具有積極作用。硫代硫酸鈉為抗氧化劑，可結合血液中Ca2+形成硫代硫酸鹽，抑制血管鈣化[3]。筆者醫(yī)院針對透析鈣化防御患者采用注射用硫代硫酸鈉治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2019年3月邵陽市中心醫(yī)院收治的透析鈣化防御患者68例為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組34例。對照組男23例，女11例，年齡23～68(45.51±19.24)歲，血液透析時間6～68(33.62±21.23)個月；試驗組男24例，女10例，年齡22～69(45.41±19.15)歲，血液透析時間6～70(34.09±22.13)個月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：血液透析時間>3個月；均經(jīng)影像學、組織病理學檢查確診。排除標準：血管鈣化因膽固醇血栓、糖尿病潰瘍等疾病所致；合并惡性骨腫瘤患者；有外傷或創(chuàng)傷手術史者；合并先天性心臟病患者；合并高鈣血癥患者；有血液透析禁忌證者。

1.3 治療方法 2組均應用FX80透析器行常規(guī)血液透析，透析液選擇碳酸氫鹽溶液，流量500 ml/min，流速200～250 ml/min，每次透析4 h，每周3次。根據(jù)患者癥狀予以個體化治療，如鎮(zhèn)痛、抗感染治療等。對照組在此基礎上給予碳酸鈣膠囊(遼寧康辰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20074237，規(guī)格：0.25 g)1.0 g+骨化三醇膠丸(羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20150011，規(guī)格：0.25 μg)0.25 μg口服，每天1次。

試驗組給予注射用硫代硫酸鈉(上海新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020534，規(guī)格：0.64 g)12.8 g混合生理鹽水100 ml靜脈滴注，每周3次。2組均連續(xù)用藥3個月。

1.4 觀察指標 比較2組治療效果，治療前后血管鈣化因子水平及生活質量評分。(1)血管鈣化因子：抽取2組空腹肘靜脈血，經(jīng)離心處理后取上清液凍存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測骨保護蛋白(OPG)、基質Gla蛋白(MGP)、成纖維細胞生長因子(FGF-23)水平，采用電化學發(fā)光法檢測Ⅰ型前膠原氨基端前肽(P1NP)水平，嚴格按照試劑盒要求進行操作。(2)采用腎臟病生存質量簡表(KDQOL-SFTM1.3)[4]評估生活質量評分，量表包括癥狀與不適(DRS)、生活負擔(KDB)、生活影響(KDE)、性功能(SE)、睡眠(SL)、認知功能(CF)、工作狀態(tài)(WS)、社交質量(SI)8個維度，共43個條目，評分0～100分，得分越高表示患者生活質量越好。

1.5 療效評定標準 采用超聲心動圖檢測心臟瓣膜鈣化情況，應用腹部側位X線平片檢測腹主動脈鈣化情況，采用半定量評分法評估鈣化程度，其中心臟瓣膜鈣化評分(CVCS)范圍為0～6分，腹主動脈鈣化評分(AACS)范圍為0～24分。根據(jù)2組治療前后血管鈣化評分評估療效。顯效：治療后CVCS及AACS評分下降>80%；有效：治療后CVCS及AACS評分下降50%～80%；無效：治療后CVCS評分及AACS評分下降<50%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 治療效果比較 治療3個月后，試驗組總有效率為97.06%，高于對照組的82.35%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.981，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 血管鈣化因子水平比較 治療前，2組OPG、MGP、FGF-23、P1NP水平比較均無顯著差異(P>0.05)；治療3個月后，2組OPG、FGF-23、P1NP水平均低于治療前，MGP水平高于治療前，且試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血管鈣化因子水平比較

2.3 生活質量評分比較 治療前，2組KDQOL-SFTM1.3量表單項維度評分及總評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，2組單項維度評分及總評分均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后KDQOL-SFTM1.3量表評分比較分)

3 討 論

鈣化防御是終末期腎病出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，好發(fā)于柔軟且富含脂肪的組織如腹部、臀部及乳房等，隨著患者病情加重，會損害機體腦、肺、骨骼肌等血管[5]。因皮膚微小動脈只能供應1～3 cm范圍內(nèi)扇形區(qū)域組織，故患者發(fā)病早期通常會出現(xiàn)網(wǎng)格狀紅斑或青斑，逐步進展為皮膚潰瘍、壞死，治療不及時傷口遷延難愈，會繼發(fā)感染引起敗血癥。該疾病發(fā)病機制目前尚未明確，筆者整理國內(nèi)外相關資料，歸納疾病發(fā)生與以下因素有關：(1)肥胖：大量脂肪堆積增加小動脈拉伸應力及彈性纖維隔膜，進而減少局部血流灌注。(2)基因：鈣化防御形成過程中基因表達也發(fā)揮一定作用，楊璞等[6]研究表明，NT5E49基因及ENPP1基因突變會破壞焦磷酸代謝通路，誘發(fā)動脈鈣化。張春華等[7]通過實踐發(fā)現(xiàn)，鈣化防御患者中NT54基因多態(tài)性表達比例增加，予以心血管鈣化小鼠注射ENPP1抑制劑后，鈣化程度明顯減輕，提示基因學在鈣化防御治療中的重要作用。(3)血液高凝狀態(tài)：局部血液高凝會形成小動脈血栓，加劇皮膚損傷。(4)原發(fā)性疾病及透析：慢性腎病患者多存在鈣磷代謝失衡，導致細胞內(nèi)Ca2+水平增加，進而造成血管鈣化；再者，血液透析時間過長會引起炎性反應、營養(yǎng)不良等，導致血清C反蛋白等炎性因子濃度增加，進而促進鈣化因子生成，加劇鈣磷沉積。

以往臨床上鈣化防御多采用鈣劑、活性維生素D等藥物治療，可在一定程度上緩解患者臨床癥狀。但有研究表明，長期大劑量使用鈣劑、活性維生素D，不僅會抑制甲狀旁腺素水平，引起無動力骨病，且會加劇骨外鈣化沉積[8]。大量研究報道證實，硫代硫酸鈉在減輕血管鈣化方面作用顯著[9]。陳玉秀等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用硫代硫酸鈉治療者總有效率為96.70%，顯著高于采用常規(guī)治療者，說明硫代硫酸鈉可與血液中多種金屬離子結合并形成水溶性復合物，因此可有效緩解患者病情。本結果顯示，2組治療后血管鈣化因子水平均明顯改善，分析原因：OPG屬于腫瘤壞死因子，可競爭性結合破骨細胞分化因子，抑制破骨細胞生成，當其表達水平升高，表明鈣化程度加重；MGP廣泛分布于軟骨、骨髓內(nèi)，可被維生素K依賴性—羥化酶激活，與Ca2+結合形成復合物，保護血管免于鈣化；FGF-23對機體內(nèi)磷代謝具有調控作用，當其血清濃度上升時，其會抑制磷重吸收，加劇鈣化；P1NP會促進骨釋放鈣、磷，導致細胞內(nèi)Ca2+水平上升，誘導血管鈣化。結果還顯示，試驗組治療后總有效率、生活質量評分均高于對照組，分析原因：硫代硫酸鈉可螯合血清中游離Ca2+，抑制鈣鹽沉積，清除血液中炎性因子，保護血管內(nèi)皮，避免血管硬化、狹窄，該藥可生成硫化氫、谷胱甘肽，促進血管擴張，發(fā)揮消炎止痛效果。

綜上所述，注射用硫代硫酸鈉治療透析鈣化防御患者效果顯著，可中斷血管鈣化進程，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。