伊爭偉 左 紅 王彥琛

1.陜西省咸陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西咸陽 712000；2.陜西省咸陽市中心醫(yī)院老年病科，陜西咸陽 712000

急性冠脈綜合征（ACS）是常見的心血管疾病，其包括不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死，起病迅急、死亡率高，發(fā)病后的數(shù)月內(nèi)還有可能并發(fā)各類主要心臟不良事件（MACE），預(yù)后較差[1-2]。MACE 是ACS 的終點(diǎn)，其包括心源性猝死、充血性心力衰竭及頑固性心絞痛等，常常引起心室舒縮功能障礙、心臟結(jié)構(gòu)及功能異常[3]。左心房大小是反映左心室舒縮功能的可靠指標(biāo)，而左心房容積指數(shù)（LAVI）可準(zhǔn)確評估左心房容積大小，故LAVI 可用于評估左室功能[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)[6-8]LAVI是預(yù)測慢性心力衰竭、冠心病及嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等疾病不良預(yù)后的可靠指標(biāo)，而LAVI 可反映左室功能，這提示LAVI、左室功能與患者預(yù)后可能有一定的聯(lián)系，但現(xiàn)有的LAVI 與ACS 患者并發(fā)MACE 關(guān)系的研究較少。鑒于此，本研究通過分析LAVI 與ACS 患者發(fā)生MACE 的關(guān)系，以期為改善患者預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年1 月于陜西省咸陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）隨診的ACS 患者198 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACS 的診斷符合美國心臟病學(xué)院及心臟病學(xué)會頒布的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡≥18 歲；③同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①永久性房顫、肥厚性、擴(kuò)張性及限制性心肌病；②心包炎、心臟瓣膜病及嚴(yán)重的心肺腎等重要器官功能障礙；③存在冠脈造影禁忌證。研究過程及目的已詳細(xì)告知入組患者，并簽署相關(guān)知情同意書，本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

①記錄患者的基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙飲酒史、體重指數(shù)（BMI）、高血壓及糖尿病病史、既往心血管疾病史等；②治療前采集患者外周靜脈血10 mL，靜置5 min 后經(jīng)3000 r/min 離心15 min（離心半徑15 cm），置于-20℃冷藏器中備用。由我院檢驗(yàn)科醫(yī)師使用BK-500 分立式全自動化生化分析儀（山東博科公司）檢測生化指標(biāo)：心肌肌鈣蛋白（cTnI）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌酐（Scr）、B 型鈉尿肽（BNP）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。使用飛利浦iE33 超聲診斷儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）檢測患者超聲心動圖各項(xiàng)指標(biāo)，包括左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左心房容積的測量參照雙平面面積-長度法及Simpson 法[10]，LAVI=左心房容積/體表面積，體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529[11]。③隨訪：隨訪周期6 個(gè)月，記錄MACE 的發(fā)生情況，MACE 包括：再發(fā)心肌梗死、新發(fā)充血性心力衰竭及心房顫動、心血管循環(huán)再通手術(shù)及心源性猝死，出現(xiàn)1 個(gè)及以上MACE 為事件發(fā)生（預(yù)后不良）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic 回歸分析患者發(fā)生MACE的影響因素，使用受試者工作特征曲線（ROC）分析LAVI 對患者發(fā)生MACE 的診斷效能。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料及相關(guān)生化指標(biāo)比較

預(yù)后不良組年齡、Killp 分別明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療方式、BMI及相關(guān)生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組超聲心動圖相關(guān)參數(shù)及LAVI 比較

預(yù)后不良組LAVI、LAD、LVEDD 及LVESD 水平明顯高于預(yù)后良好組，而LVEF 水平明顯低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 多因素分析ACS 患者發(fā)生MACE 的影響因素

將表1～2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）的指標(biāo)納入logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、Killp分級、LAVI 是ACS 患者發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05），LVEF 是保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表3。

2.4 LAVI 對ACS 患者發(fā)生MACE 的診斷效能

LAVI 預(yù)測ACS 患者發(fā)生MACE 的ROC 曲線下面積為0.874（95%CI：0.819～0.929，P ＜0.001），截?cái)嘀禐?7.00，準(zhǔn)確度為0.671，敏感度和特異度分別為81.90%、85.20%。見圖1。

表1 兩組一般臨床資料及相關(guān)生化指標(biāo)比較

3 討論

ACS 患者發(fā)病的數(shù)月內(nèi)是MACE 的高發(fā)期，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，鄒文等[12]研究顯示ACS 患者半年內(nèi)MACE 發(fā)生率高達(dá)41.35%，這與本研究發(fā)生率（41.92%）相符。本研究觀察到預(yù)后不良患者年齡、Killp 分級明顯高于預(yù)后不良組，且LAVI、LAD、LVEDD 及LVESD明顯升高，而LVEF 明顯下降，提示ACS 預(yù)后不良患者心臟結(jié)構(gòu)改變明顯，心功能損害嚴(yán)重[13]，且高齡也提示此類患者較低的身體機(jī)能[14]。準(zhǔn)確的預(yù)后評估，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師對ACS 患者制訂合理的治療方案。長期以來，較多研究使用E 峰、A 峰、E 峰下降時(shí)間及E/A 比值來評估左心室的順應(yīng)性及舒縮功能以反映患者預(yù)后，但此類指標(biāo)瞬時(shí)機(jī)體狀態(tài)及體型對其影響較大[15-16]。

有研究[17]證實(shí)LAVI 可以作為心肌梗死、心房顫動及心源性死亡等眾多心臟不良事件的預(yù)測指標(biāo)之一，其對及早識別ACS 患者并發(fā)MACE 也可能有一定的幫助。LAVI 是衡量左心房大小的可靠參數(shù)，左心房在心室充盈的過程中主要表現(xiàn)為收縮功能，其收縮功能可對抗心室壓力，泵入心室的血液占心輸出量的20%[18]。有研究顯示[19-21]，左心房的收縮泵功能在左心室舒張不全中的作用重大，左心房擴(kuò)大是左心室舒張功能降低最早出現(xiàn)的病理變化，當(dāng)患者并發(fā)急性心肌損害時(shí)，左心室舒縮功能紊亂，順應(yīng)性降低，左心房為維持有效循環(huán)血量而壓力升高，心房肌伸展延長甚至重構(gòu)，彈性功能破壞，久之左心房出現(xiàn)不可逆性擴(kuò)大，反映了左心室舒縮功能損害程度及左心室壓力增高的程度。急性心肌梗死的預(yù)后研究[22-24]發(fā)現(xiàn)LAVI 是強(qiáng)有力的預(yù)測患者死亡的指標(biāo)，還有一項(xiàng)社區(qū)人群研究[25]顯示LAVI 是心血管疾病復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因子。ACS 患者心肌缺血缺氧嚴(yán)重，心肌舒縮功能大幅下降且節(jié)律紊亂，左心室泵血功能下降、室內(nèi)壓升高，進(jìn)而引起左心房循環(huán)受阻、左心房舒縮內(nèi)徑增大，LAVI 隨之上升，左心功能損害越嚴(yán)重，其值也越大[26-28]。本研究多因素分析顯示，LAVI 是ACS 患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示LAVI 與患者并發(fā)MACE 出現(xiàn)了較好的量化關(guān)系。究其原因，ACS 患者左心舒縮功能受損、泵血功能下降，間接導(dǎo)致左心房充盈，LAVI 增大，因此LAVI 可作為評估患者左心功能障礙及預(yù)測不良預(yù)后的可靠指標(biāo)。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡、Killp 分級也是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，LVEF 是其保護(hù)因素，這也與既往的研究結(jié)果相符。年齡反映身體機(jī)能及耐受能力，Killp 分級反映心功能受損程度，LVEF 是評估心室射血功能的指標(biāo)之一，年齡和Killp 分級越高，患者機(jī)能越低、心功能受損越嚴(yán)重，預(yù)后也較差[29]，而LVEF 越高，左室泵血功能相對較好，MACE 的發(fā)生率也相對較低。因此，對于高齡、心功能損害較重的ACS 患者，積極維持及改善心功能可改善患者預(yù)后。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)LAVI 預(yù)測患者M(jìn)ACE 的ROC 曲線下面積高達(dá)0.874，準(zhǔn)確率可達(dá)0.671，這進(jìn)一步提示LAVI 對患者不良預(yù)后較高的預(yù)測價(jià)值，可予在臨床中推廣應(yīng)用以改善患者預(yù)后。LAVI 的正常值一般使用美國超聲心動圖協(xié)會推薦的（22±6）mL/m2[30]，本研究得出的最佳預(yù)測值為27，因此，LAVI 的預(yù)測界值仍需進(jìn)一步的研究進(jìn)行細(xì)分。

表2 兩組超聲心動圖相關(guān)參數(shù)及LAVI 的比較（）

表2 兩組超聲心動圖相關(guān)參數(shù)及LAVI 的比較（）

注：LAD：左心房內(nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LAVI：左心房容積指數(shù)

表3 多因素分析ACS 患者發(fā)生MACE 的危險(xiǎn)因素

圖1 LAVI 預(yù)測心臟不良事件的ROC 曲線

綜上所述，LAVI 是ACS 患者發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因子，且其預(yù)測MACE 的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均較高，臨床中可據(jù)此提早干預(yù)以改善患者預(yù)后。