連 佳 張 泰 趙彤彤

山東省青島市婦女兒童醫(yī)院藥學部，山東青島 266034

《美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準（第六版）》[1]明確指出醫(yī)療機構應“為所有患者提供同質的醫(yī)療服務”，而“醫(yī)療服務……也可能包括麻醉、手術、用藥、支持性治療……”。即把用藥相關的藥學服務視為整體醫(yī)療服務的一部分，同一醫(yī)療機構應該為不同患者提供相同質量水平的服務。

隨著我國醫(yī)改的持續(xù)推進，鑒于醫(yī)療服務管理面臨的迫切要求，國內學者也提出了醫(yī)療質量的“同質化”管理，即“醫(yī)療機構的醫(yī)務人員擁有水平基本一致的專業(yè)技能，具有相同需求的患者能得到相同質量的醫(yī)療服務”[2-3]。為了減少人員變動因素導致的藥學服務品質差異，從藥學服務的標準化指標研究，到標準化臨床藥學服務體系，這些同質化服務的相關研究均引起了藥學工作者的重視[4-6]。而中藥藥學服務作為醫(yī)療服務的重要組成部分，雖然服務的意識和質量近年來有明顯進步[7]，但多屬于服務項目的增加，已萌發(fā)了規(guī)范化意識，還未發(fā)展為同質化的服務[8-9]。

為了摸索中藥藥學服務同質化的途徑和模式并盡快實施，山東省青島市婦女兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）中藥師團隊在美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準（JCI）迎評工作的基礎上，借鑒國內近年相關研究成果和調研報道[10-15]，因就診群體以特殊用藥人群為主的特點，基于前期兒童中成藥合理用藥健康服務，開展了初步的門診中藥藥學服務標準化實踐，現總結如下：

1 業(yè)務培訓與資料

中藥師團隊將科室內部培訓與外聘專家培訓相結合，全力提高整體業(yè)務水準。在相關法律法規(guī)、歷年醫(yī)囑點評、處方點評及用藥咨詢等工作的基礎上，總結常見中藥用藥問題，集體討論學習；對照本單位中藥飲片及中成藥品種，開展飲片鑒別、儲存養(yǎng)護、安全應用等專項培訓；依據和參考中醫(yī)藥經典著作、法律法規(guī)、權威論著、相關循證指南等編訂業(yè)務培訓和考核內容?？己藰藴室哉莆沾蟛糠峙嘤杻热轂楹细?，實現“知識更新同步化”[16]，以便于每位獨立工作的中藥師都能熟練應對工作中常見的問題，逐步提高團隊的業(yè)務水平。

在業(yè)務培訓的基礎上，將工作資料的編纂與培訓相結合。中藥師與臨床醫(yī)師合作，根據我院中藥配備情況和患者用藥的常見問題，編寫了從中成藥用藥、中藥煎煮方法，到中藥應用相關的生活調攝等用藥告知材料。并就這些材料的內容和服務流程進行學習和培訓，初步形成了中藥藥學服務標準化規(guī)范。

兒科臨床因兒童專用中成藥品種少，患兒使用成人藥品較為常見；診療實踐中各年齡段患者并用中藥飲片/配方顆粒、中成藥的情況也比較多見，而目前因中成藥藥品說明書具體飲片含量標識闕如，故此存在著用藥過量的隱患[17]。中藥師根據相關藥品標準對我院兒科、婦科的中成藥品種進行單位劑量的飲片相當量折算，建立了中成藥單味飲片含量數據庫，重點標注有毒飲片的含量，根據《中華人民共和國藥典》[18]和《中成藥臨床應用指導原則》[19]的相關內容折算單味藥日劑量等，以杜絕中成藥聯(lián)用導致的單味藥過量。

2 服務與測評

在每一位患者的處方審核及相關中藥藥學服務方面，中藥師團隊都踐行了崗位標準化的藥品調配前后模塊服務[20]。凡在處方審核中出現的問題，中藥師在提醒醫(yī)師注意及雙簽字的同時，均作記錄，以便回顧總結，整合增入審方軟件，進一步完善了處方的前置審核。

為了更好地收集患者對服務的反饋，中藥房窗口開展了服務測評。除了擺放電子測評器，還配備了測評表供患者同時勾選，以便對相應工作時段的值班藥師進行更為精準的工作評價。測評表作為定期考評的重要依據，督促藥師有針對性地進行提高。

2.1 中藥調配前服務

調配前的服務內容以處方審核為主。除了前述的給藥限量審核及傳統(tǒng)的處方前置審核內容外，中藥師還會根據我院藥品品種，篩查中藥用藥禁忌及中藥飲片、中成藥、化學藥物之間具有潛在臨床意義的配伍禁忌等，整合為工作參考資料，根據品種變化定期更新，深化處方審核的工作力度。這些內容與合理用藥息息相關，而在藥品說明書內多未見標注，將之引入中藥師的處方審核工作后，可避免一些不利于治療的情形出現。如百癬夏塔熱片系維藥，含有蘆薈、司卡摩尼亞脂等。其中，蘆薈為妊娠慎用藥，司卡摩尼亞脂為孕婦忌用藥[21]。雖然該藥的說明書并未標注妊娠期婦女忌用或慎用，但司卡摩尼亞脂為復方制劑的主要成分之一，臨床應用該藥時仍需謹慎對待，妊娠期以不用為宜。

處方審核中，中藥飲片品種或炮制品的選擇也應加以注意。如中藥葛根和粉葛，雖然功效主治類同，但飲片成分及含量有差異，故在應用和配伍上需有所區(qū)別。如根據中醫(yī)經典著作[22]，葛根以發(fā)汗退熱、治療心血管疾病見長，多配伍顧護胃氣、滋陰的藥物，以免損傷津液；粉葛生津止渴作用較強而為藥食兩用品種。兩者如選用不合理或不注意配伍，可能會造成不良反應[23]。處方審核中的問題，在及時與醫(yī)師溝通解決的基礎上，應納入定期的內部培訓和科室反饋，以降低同類問題重復出現的頻率。

2.2 中藥調配后服務

中藥師調配藥品后，根據具體情況選取紙質用藥告知材料，勾選相應需要患者重點注意處，以保證模塊化服務的完成。

2.2.1 煎煮方法等 中藥師借鑒了北京地區(qū)中藥煎煮用藥咨詢標準化材料[24]，編制了相應的告知材料，便于使用中藥飲片的患者正確煎煮中藥湯劑。

我院智能化配方顆粒藥房，同時為婦兒患者供藥。配方顆粒廠商提供的使用說明僅標注成人服用配方顆粒的溶解用水量，而未提供不同年齡段未成年人的適宜加水量。一般未成年人的顆粒用量較小，尤其是低齡兒童胃容量小，不宜用成年人的用水量沖服，而沖服濃度過高則可能增加腸胃刺激。中藥師團隊借鑒中醫(yī)藥專家提出的不同年齡段未成年人中藥湯劑煎出量，補充了建議標準加水量，提高了用藥依從性。

2.2.2 生活調攝 用藥期間及用藥后生活方式的調攝，密切關系到了中藥的療效和疾病康復。因醫(yī)師門診工作量較大，具體到每位患者的診療時間有限，將此類內容詳細解說有一定困難。中藥師為患者提供生活調攝告知，既節(jié)省了醫(yī)師的診療時間和精力，又滿足了患者的需求，受到了相關中醫(yī)專家和患者的好評。如有的中醫(yī)師治療婦女不孕癥習慣應用部分毒性品種飲片，如果在孕早期繼續(xù)服藥，存在一定的安全隱患。中藥師會在發(fā)藥時告知患者用藥期間定期進行早孕檢查，發(fā)現早孕后應及時與醫(yī)師聯(lián)系，終止療程，并在告知材料上勾選相應內容。

用藥治療期間的飲食宜忌，與機體康復關系密切。中藥師發(fā)藥時，根據處方診斷和用藥信息進行判斷，與患者（患兒家長）核實后交待相關事項并附告知單，便于其明確用藥期間生活方面的注意點，以免干擾藥效發(fā)揮。如，患有多動癥、抽動穢語綜合征或厭食等疾病的患兒，一般不宜食用巧克力；熱性疾病患者不宜食用羊肉、榴蓮等熱性食品；寒性病患者不宜食用貝類、海蜇、荸薺等寒涼類食品等。

2.2.3 其他用藥注意 部分品種中成藥發(fā)藥后隨附用藥告知材料，以藥品說明書為依據，根據適應證及組方成分，參考《中華人民共和國藥典》[18]、傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論和相關現代研究成果增加了“拓展”內容。以便提醒患者藥物和食品的相互作用等。因患者有可能同時使用非我院提供的藥品，藥師會在告知材料中對處方藥品常見的中藥配伍禁忌進行勾選，提醒患者注意。如參芪十一味顆粒，為補脾益氣的中成藥，因其組方以補脾腎、益氣為主，故用藥期間一般不宜服用寒涼清熱、理氣、消導瀉下類藥物及相關食品；組方有人參，不宜同時服用含五靈脂或藜蘆成分的藥物；組方含人參、枸杞子、當歸等，故服藥期間盡量避免食用含有這些成分的保健品或食品，以免重復用藥。

3 小結

長期以來，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師均有中成藥處方權，但常因知識結構差異導致中藥不合理用藥問題。鑒于中醫(yī)藥自身的特點和中成藥廣泛應用的現實，中藥師對門診患者，尤其是孕產婦及未成年人等特殊用藥人群，不僅應提高安全應用中藥的宣教意識，還需依據其本人的用藥情況和病情，提供均一質量水平的針對性中藥合理用藥服務。

中藥藥學服務因與祖國醫(yī)學關系極為密切，其服務質量更多地與專業(yè)人員的中醫(yī)藥學理論素養(yǎng)和實踐經驗有關，也就不可避免地存在中藥師個體之間的差異。為了進一步減小中藥師業(yè)務水平不同對服務水準帶來的影響，有必要探索基于標準化的醫(yī)療機構中藥藥學同質化服務。藥學服務的標準化，是同質化藥學服務的基礎和初步體現。同質化的專業(yè)服務，根本因素在于人。實施基于相關數據庫、統(tǒng)一培訓和結構化服務的初步標準化模式，可以在一定程度上減少因在崗輪值中藥師資歷、業(yè)務水平等不同帶來的服務水準差異。

中藥合理用藥的公認依據仍有待進一步深化和補充。中醫(yī)藥的個體化診療特征及學科自身特點使其難以完全用現代醫(yī)學的模式去衡量。而其廣為認可的用藥準則，如“亡血家不可發(fā)汗”等又多散在于醫(yī)籍中，且其描述程度精準性等方面較難滿足中藥藥學服務的需求。在這些方面，仍需要深入研究，填補空白。

中藥處方權的授予，密切關系到應用中藥的合理性，需要頂層設計支持。多年以來，我國非中醫(yī)系列醫(yī)師，自動獲取中成藥，甚至中藥飲片的處方權，已形成慣例。但非中醫(yī)系列醫(yī)師，一般缺乏中醫(yī)藥知識，在無系統(tǒng)化培訓的情況下，僅依靠藥師在院內開展的培訓和普及，難以真正合理地使用中藥。中藥師發(fā)現不合理的中藥處方，在履行合理用藥監(jiān)督職責和避免醫(yī)療糾紛之間，常處于兩難境地。最近，國家下發(fā)文件，非中醫(yī)類別醫(yī)師須經過中醫(yī)藥培訓并考核合格，方可開具相應類別的中藥處方（中成藥、中藥飲片）[25]。相關部門首次從醫(yī)政管理上對非中醫(yī)類別醫(yī)師中藥處方權的授予進行明確規(guī)范，表明了對中藥合理用藥問題的重視，后續(xù)的管理措施當可期待。鑒于非中醫(yī)系列醫(yī)師應用中藥的特殊性，中藥師需要對相關處方醫(yī)囑給予足夠的重視，切實從合理用藥角度保障患者利益。

實踐表明，通過初步標準化的培訓和實踐，門診中藥師的專業(yè)水平得到明顯提高，為進一步的同質化服務奠定了良好的基礎。中藥藥學服務不能滿足于傳統(tǒng)處方審核和用藥后咨詢，中藥用藥的合理與安全應該依靠標準化服務做好預防為主的提前站位。門診中藥師可以在標準化服務框架內面向患者開展相應的提示告知工作，使安全用藥工作前置。條件具備時也可以承擔常見病、多發(fā)病中藥治療相關的同質化中藥藥學服務。我院在中藥房窗口開展以安全用藥為核心的標準化中藥藥學服務時間不長，標準化水平還不高，限于硬件條件和專業(yè)水準，尚有很多不夠完善的地方，期待今后在實踐中繼續(xù)提高，更好地保障患者安全用藥。