劉思達(dá) 鄧 博 陳冬梅 賈立群

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（中日友好醫(yī)院），北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029

增生平片原名抗癌乙片，為基于余桂清、張代釗教授組方經(jīng)驗(yàn)[1]，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所于20 世紀(jì)80 年代研制的主要用于預(yù)防食管癌的純中藥制劑，其主要成分包括山豆根、拳參、白鮮皮、夏枯草、北敗醬草、黃藥子等六味中藥，具有清熱解毒、化瘀散結(jié)的功效。既往研究證明，增生平在食管癌前病變的阻斷及食管癌的治療當(dāng)中發(fā)揮了不可替代的作用[2-4]。但隨著長(zhǎng)期的研究與實(shí)踐，增生平的應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)展，逐步應(yīng)用在包括食管癌在內(nèi)的胃癌、口腔癌等眾多腫瘤的防治當(dāng)中，并發(fā)揮了較好的療效。本文就近年來(lái)其防治腫瘤的機(jī)制及其臨床應(yīng)用作一綜述。

1 增生平防治腫瘤的作用機(jī)制

1.1 調(diào)控Notch 信號(hào)通路

Notch 是一種高度保守的信號(hào)通路，目前已在人類細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的Notch 受體共有4 種（Notch1～4），配體包括5 種，分別為Delta-like 1、Delta-like 3、Deltalike 4、Jagged 1 和Jagged 2。該信號(hào)通路參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、血管生成等，是腫瘤與腫瘤微環(huán)境之間相互作用的重要信號(hào)通路之一，同時(shí)還參與腫瘤干細(xì)胞干性的調(diào)節(jié)，在腫瘤細(xì)胞的增殖、分化、凋亡等過(guò)程當(dāng)中起到重要的作用。目前已被證實(shí)，Notch1 是中國(guó)食管鱗癌患者中最常見(jiàn)的基因組改變之一[5]，且與眾多實(shí)體瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Zhang 等[6]在對(duì)增生平預(yù)防苯并（a）芘誘發(fā)小鼠肺癌作用的研究中發(fā)現(xiàn)，增生平干預(yù)組野生型A/J 小鼠腫瘤組織與對(duì)照組間存在284 個(gè)差異表達(dá)基因，涉及包括Notch2 在內(nèi)的多種細(xì)胞通路，揭示了增生平抑瘤作用的分子機(jī)制。另外，Lim 等[7]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，增生平能夠使人髓母細(xì)胞瘤細(xì)胞DAOY 及人神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞U87 中Notch2表達(dá)下調(diào)，且這種抑制效應(yīng)在高濃度增生平組（1∶500）中更為明顯，表明增生平可通過(guò)抑制Notch 信號(hào)通路的表達(dá)來(lái)阻斷腦瘤的生長(zhǎng)。

1.2 抑制腫瘤細(xì)胞增殖

腫瘤的發(fā)生發(fā)展離不開腫瘤細(xì)胞的增殖，細(xì)胞核增殖抗原（PCNA）便是與腫瘤增殖狀態(tài)密切相關(guān)的一種核蛋白，它在細(xì)胞增殖周期中大量合成，是DNA 復(fù)制過(guò)程中的必需物質(zhì)，在細(xì)胞增殖的啟動(dòng)上發(fā)揮著重要的作用；而核仁組成區(qū)相關(guān)嗜銀蛋白（AgNOR）是銀離子與核仁組成區(qū)rDNA 相關(guān)非組蛋白結(jié)合而形成的顆粒，這種顆粒的大小和數(shù)量也可以反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性，通過(guò)檢測(cè)以上二者在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)水平對(duì)腫瘤的檢測(cè)、鑒別、分級(jí)分型具有重要的價(jià)值。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[8]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)服用增生平8～12 個(gè)月可顯著減低人口腔白斑病變大小，且增生平治療后白斑病變組織內(nèi)AgNOR 表達(dá)量及PCNA 標(biāo)記指數(shù)均顯著降低。

另外，表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）也在腫瘤的增殖過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。EGFR 屬于ErbB 受體家族，位于細(xì)胞膜表面，通過(guò)與配體結(jié)合發(fā)生磷酸化從而激活包括MAPK、PI3K/Akt、JNK 等在內(nèi)的多條信號(hào)通路，誘導(dǎo)細(xì)胞的增殖過(guò)程。多種實(shí)體瘤內(nèi)存在EGFR 的突變和過(guò)表達(dá)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，增生平可使4-硝基喹啉-1-氧化物（4NQO）誘導(dǎo)的A/J 小鼠口腔腫瘤發(fā)生率從45.95%降低至18.75%，同時(shí)4NQO誘發(fā)的小鼠舌鱗狀細(xì)胞癌組織中EGFR 及Tyr1173位點(diǎn)磷酸化EGFR 的表達(dá)量分別較對(duì)照組降低30.66%（P=0.0537）和24.81%（P ＜0.05）[9]。以上均表明增生平可能夠通過(guò)抑制細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白的表達(dá)來(lái)預(yù)防口腔腫瘤的發(fā)生。

1.3 調(diào)控細(xì)胞凋亡

腫瘤的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞增殖、凋亡的失平衡密不可分，眾多研究表明促凋亡蛋白Caspase-3 的下調(diào)及凋亡抑制基因Bcl-2 的過(guò)表達(dá)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞凋亡不足，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤[10-11]。Caspase-3 是Caspase 家族中的重要成員，觸發(fā)細(xì)胞凋亡的眾多因素，以及包括死亡受體、線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)介導(dǎo)的三種凋亡途徑大多都需要通過(guò)Caspase 誘導(dǎo)的信號(hào)途徑的激活來(lái)發(fā)揮不可逆效應(yīng)，故Caspase-3 是凋亡執(zhí)行過(guò)程中的關(guān)鍵效應(yīng)酶。Bcl-2 蛋白是一類位于線粒體膜的膜整合蛋白，被認(rèn)為是抗凋亡的關(guān)鍵蛋白，不僅調(diào)控著細(xì)胞凋亡過(guò)程，也參與調(diào)節(jié)細(xì)胞遷移、侵襲和轉(zhuǎn)移。Guan 等[12]研究顯示，增生平可使二羥甲基丁酸誘發(fā)的倉(cāng)鼠口腔腫瘤負(fù)荷降低32.6%（P ＜0.01），且在腫瘤組織中可觀察到Caspase-3 蛋白表達(dá)顯著升高，而Bcl-2 蛋白表達(dá)量則顯著降低，表明增生平可能通過(guò)調(diào)控Caspase-3及Bcl-2 的表達(dá)進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡過(guò)程來(lái)抑制腫瘤的發(fā)生。

2 增生平防治腫瘤的臨床研究

2.1 防治食管癌及癌前病變

目前國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為上皮內(nèi)瘤變是食管鱗癌的癌前病變[13]。國(guó)際上對(duì)于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變推薦行內(nèi)鏡下治療，但仍有一定的復(fù)發(fā)率，而低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變則仍無(wú)有效的防止其癌變的方法。陳志峰等[14]在對(duì)河北省磁縣內(nèi)9 個(gè)鄉(xiāng)食管重度不典型增生患者長(zhǎng)達(dá)15 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，增生平的應(yīng)用可明顯降低重度不典型增生Ⅰ級(jí)患者發(fā)生癌變的危險(xiǎn)度，表明其具有明顯阻斷食管癌前病變的遠(yuǎn)期療效。另外，增生平除了對(duì)食管癌前病變具有阻斷作用，同時(shí)也可以提高食管及賁門癌術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存率。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[15]，食管或賁門癌患者術(shù)后4 周開始服用增生平并連續(xù)服用1 年者，相較對(duì)照組中位生存期提高約26 個(gè)月（P=0.000），且其中Ⅲ、Ⅳ期患者總生存率明顯高于對(duì)照組（P=0.000）。

2.2 治療口腔黏膜白斑

口腔黏膜白斑是口腔黏膜常見(jiàn)的癌前病變，近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道該病有1.49%～5.37%的癌變率[16-17]，目前主要通過(guò)激光、冷凍、藥物局部或全身應(yīng)用等方法治療，但仍缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[18]，中藥在治療口腔黏膜白斑中具有一定優(yōu)勢(shì)，諸多研究表明增生平具有治療口腔白斑并延緩其癌變的作用。孫正等[19]在對(duì)112 例口腔白斑患者的研究中發(fā)現(xiàn)，治療組連續(xù)口服增生平8～12 個(gè)月后，3 例病變消退且半年未復(fù)發(fā)，37 例病灶縮小，總有效率為67.8%，顯著高于對(duì)照組（P ＜0.01）。黃開明等[20]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中也得到了相似結(jié)論，治療組和對(duì)照組分別口服增生平和維生素A 各2 個(gè)療程，每半年復(fù)查并行病理學(xué)復(fù)檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組中黏膜白斑癥狀或組織病理學(xué)改善頻率（74.5%）明顯高于對(duì)照組（29.4%）（P ＜0.05）；另外，停藥3 年后隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，治療組黏膜白斑輕度至中度異常增生僅為3.9%，明顯低于對(duì)照組的39.2%（P ＜0.05）。表明增生平不但對(duì)口腔白斑有明顯的短期緩解率，同時(shí)其遠(yuǎn)期療效也相當(dāng)可觀。

2.3 治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎常見(jiàn)的一種類型，主要表現(xiàn)為胃黏膜固有腺體數(shù)量的減少和功能的降低。目前國(guó)際上對(duì)該病的治療措施主要為清除Hp，保護(hù)胃黏膜及對(duì)癥治療等，但效果仍不理想。中醫(yī)藥對(duì)該病的治療具有一定優(yōu)勢(shì)，不但可以改善癥狀，還可在一定程度上阻斷并逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮及腸上皮化生。張廣林等[21]在比較增生平與胃復(fù)春在治療萎縮性胃炎伴腸化的效果中發(fā)現(xiàn)，胃復(fù)春片組（28 例）和增生平組（27 例）分別服用藥物3 個(gè)月后，兩組有效率相當(dāng)，增生平組（77.8%）有效率稍高于胃復(fù)春組（67.9%）。該研究表明增生平對(duì)慢性萎縮性胃炎具有一定臨床療效，但其有效性仍需要進(jìn)一步通過(guò)隨機(jī)對(duì)照安慰劑試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

2.4 降低骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率

骨巨細(xì)胞瘤是一種具有侵襲性和溶骨活性的良性腫瘤，原發(fā)灶的治療以外科手術(shù)為主，但仍有一定的復(fù)發(fā)率[22]。國(guó)內(nèi)有關(guān)于術(shù)中局灶化療，術(shù)后輔以增生平治療四肢骨巨細(xì)胞瘤的報(bào)道[23]，21 例患者術(shù)后連續(xù)服用6 個(gè)月增生平，隨訪2 年后僅2 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.5%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。因增生平在該病中相關(guān)研究較少，其臨床療效還有待數(shù)據(jù)支持。

3 增生平抗腫瘤的有效成分

中藥制劑增生平中所含的六味中藥以山豆根為君藥，主要發(fā)揮清熱解毒、利咽消腫的作用。山豆根中含有多種生物堿、黃酮類化學(xué)成分，具有抗炎、抗菌、抗腫瘤等功效。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，山豆根提取物對(duì)肺癌[24]、肝癌[25]、白血病[26]等多種腫瘤具有潛在的抑制作用。除山豆根外，增生平中含有的白鮮皮[27]、黃藥子[28]、夏枯草[29]等中藥也均有不同程度的抗腫瘤作用。Yin 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，增生平中共包含吳茱萸醇、黃柏酮、梣酮、白鮮堿、高麗槐素及苦參堿等9 種主要活性成分；且梣酮、白鮮堿及高麗槐素可在人口腔鱗癌細(xì)胞SCC2095 中明顯聚集。另外也有體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[9]，A/J 小鼠經(jīng)增生平給藥1 周后，血漿中黃柏酮、苦參堿及高麗槐素含量明顯升高并達(dá)到峰值。梣酮、白鮮堿及黃柏酮均為白鮮皮中的主要化學(xué)物質(zhì)，而苦參堿、高麗槐素則是山豆根中的主要物質(zhì)。以上研究表明山豆根、白鮮皮可能為增生平發(fā)揮抗腫瘤作用的主要中藥成分。也有研究比較了山豆根的主要生物堿-苦參堿與藥劑增生平在大鼠體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)差別[31]，發(fā)現(xiàn)苦參堿提取物相比增生平在大鼠體內(nèi)有更快的吸收和排泄速度，并且，增生平中不同藥物配伍改變了其藥內(nèi)苦參堿在不同臟器中的分布。以上研究為闡明增生平在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程提供了理論依據(jù)，并為其有效抗腫瘤成分的提取和應(yīng)用提供了思路。

4 小結(jié)

增生平為基于名老專家抗腫瘤經(jīng)驗(yàn)研制的主要用于防治食管癌的純中藥制劑，其在逆轉(zhuǎn)食管癌前病變，延長(zhǎng)術(shù)后患者生存期等方面的臨床療效已被眾多研究證實(shí)，但因歷史的局限性，其防治食管癌的分子機(jī)制尚不明確，相關(guān)體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究還有待進(jìn)一步展開。同時(shí)，隨著對(duì)增生平研究的不斷拓展，其在肺癌、腦瘤、口腔癌等癌種中的相關(guān)基礎(chǔ)研究已有報(bào)道，但仍停留在探討其對(duì)腫瘤細(xì)胞自身增殖、凋亡過(guò)程的影響及誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)相關(guān)基因及蛋白的差異表達(dá)上，鮮見(jiàn)其與腫瘤微環(huán)境的相關(guān)研究[32]。另外，增生平在口腔癌、胃癌前病變、骨巨細(xì)胞瘤等其他腫瘤當(dāng)中的臨床研究已逐步顯現(xiàn)，但大多臨床研究仍存在病例數(shù)少、對(duì)照組非標(biāo)準(zhǔn)治療藥物、研究設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一致等問(wèn)題，故多中心、大樣本、安慰劑的高證據(jù)等級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)還有待進(jìn)一步展開來(lái)為臨床提供數(shù)據(jù)支持。