王悅?cè)A 王會元 王亞軍

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053；2.北京仟慧網(wǎng)絡(luò)科技有限公司，北京 100098

中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）公布了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求及教育計劃的基本標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)[1]。布盧姆等于1956 年出版的《教育目標(biāo)分類學(xué)，手冊Ⅰ：認(rèn)知領(lǐng)域》（簡稱“《手冊》”），在中小學(xué)及大學(xué)基礎(chǔ)教育課的規(guī)劃方面發(fā)揮了十分重要的作用[2-3]，又于2001 年出版了修訂版布盧姆分類學(xué)[4]，適用于任何學(xué)科的教育目標(biāo)規(guī)劃[4-5]。但在醫(yī)學(xué)認(rèn)知教育領(lǐng)域，在國外[6-8]和國內(nèi)[2,9]鮮有報道，而多用于指導(dǎo)測試題設(shè)計[10-12]，在臨床教學(xué)中的應(yīng)用很少[9,13]。筆者在外科學(xué)肝疾病課程設(shè)計中以布盧姆分類學(xué)為模板，為臨床醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)分類的研究建立了一種分類模型。

1 研究基礎(chǔ)

1.1 以布盧姆分類法為模板

布盧姆分類學(xué)[4]是將認(rèn)知領(lǐng)域（不包括操作技能）的教育或教學(xué)目標(biāo)按照知識類別與認(rèn)知過程類別分類，并展現(xiàn)為不規(guī)則的二維分類表（圖1）。其中，知識維度分為四大知識類別，并進(jìn)一步細(xì)分11 個亞類；認(rèn)知過程維度分為六個類別（原版為知識、領(lǐng)會、運用、分析、綜合和評價），并進(jìn)一步細(xì)分為19 個亞類。將“記憶/回憶、理解、應(yīng)用”認(rèn)知過程定義為基于低階思維技能的低級認(rèn)知；而將“分析、評價、創(chuàng)造”認(rèn)知過程定義為基于高階思維技能的高級認(rèn)知。

1.2 教育階段與教育目標(biāo)

圖1 布盧姆教育目標(biāo)分類法二維分類表（示意圖）

臨床醫(yī)學(xué)教育的總體目標(biāo)是培養(yǎng)既會“診病”、又會“治病”的臨床?？漆t(yī)師，目前主要培訓(xùn)模式是“5+3+X”[14]。在臨床教學(xué)之前的各類基礎(chǔ)課程是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育；診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課，也是臨床醫(yī)學(xué)的起點；而在其后的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是專科知識與技能的提升。在臨床教學(xué)中開展以器官系統(tǒng)為中心的課程整合教學(xué)[15]是基于器官系統(tǒng)疾病知識體系具有整體性（不包括臨床操作技能）。每個階段的教育目標(biāo)（表1）及認(rèn)知過程表現(xiàn)為一個不斷增長的認(rèn)知復(fù)雜性的連續(xù)體，它構(gòu)成了累積性層級結(jié)構(gòu)[4]。每個層次的認(rèn)知過程與臨床思維技能的關(guān)系，與布盧姆分類法的認(rèn)知過程分類相對應(yīng)，這是采用布盧姆分類法輔助課程設(shè)計的基礎(chǔ)。

2 模型的建立與應(yīng)用

2.1 臨床分類模型的建立

根據(jù)器官系統(tǒng)疾病整體知識體系的分階段教育特點（表1），在不改變布盧姆分類法基本思想[4]的情況下，對其進(jìn)行改進(jìn)與創(chuàng)新詮釋：

表1 器官系統(tǒng)疾病整體知識體系分階段教育特點分析

①對分類表展現(xiàn)形式的改進(jìn)：為了便于對臨床分類模型的理解，首先將認(rèn)知過程分類按照由下向上順序排列，再添加虛擬的二維坐標(biāo)系（圖2），使分類表具有二維向度感。以X 軸表示知識擴(kuò)展維度；以n 軸表示認(rèn)知過程的遷移維度；以[Xn]表示單元格的位置。

②對分類表劃分象限。以虛擬的十字形把分類表24 個單元格平分為四個象限（圖2）。每一個單元格都表示對一類知識的一種認(rèn)知過程，每個象限內(nèi)的單元格具有相似的分組特點。對分類表劃分象限便于比較在不同教學(xué)階段教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)活動和測評的分布情況。

圖2 臨床分類模型二維分類表及教育目標(biāo)的位置分布

③累積性層級結(jié)構(gòu)：有關(guān)器官系統(tǒng)疾病整體知識體系的認(rèn)知過程及思維技能構(gòu)成了累積性層級結(jié)構(gòu)。對臨床醫(yī)學(xué)理論知識的低級認(rèn)知過程是以低階思維技能為基礎(chǔ)，從“記憶/回憶”開始，向“理解”和“應(yīng)用”遷移。而臨床“診斷、治療和臨床實踐”的高級認(rèn)知活動，對應(yīng)于以高階思維技能為基礎(chǔ)的“分析、評價和創(chuàng)造”等認(rèn)知過程。建議將“診斷、治療和臨床實踐”等醫(yī)學(xué)專用動詞列為認(rèn)知過程分類亞類的同義詞。

2.2 教學(xué)目標(biāo)的設(shè)計

筆者承擔(dān)的肝疾病課程是面向臨床醫(yī)學(xué)長學(xué)制本科階段的理論教學(xué)，課時為2 學(xué)時，此前學(xué)生已完成診斷學(xué)橋梁課。根據(jù)外科學(xué)[16]教學(xué)大綱肝疾?。ㄔl(fā)性肝癌部分）理論課有三個層次的目的要求，即“掌握原發(fā)性肝癌的診斷；熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療；了解原發(fā)性肝癌的病因、病理”。筆者將肝疾病理論課的目的要求根據(jù)臨床分類模型分為若干具體的教學(xué)目標(biāo)，用教育目標(biāo)分類法的語言表達(dá)其內(nèi)容和位置[Xn]如下：

目標(biāo)1：學(xué)生能夠描述肝臟解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、生化指標(biāo)的名詞術(shù)語[A2]；

目標(biāo)2：學(xué)生能夠比較原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)特點、病因、病理和發(fā)病機(jī)理[B1]；

目標(biāo)3：學(xué)生能夠描述原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸[B2]；

目標(biāo)4：學(xué)生能夠應(yīng)用知識判斷原發(fā)性肝癌相關(guān)的化驗檢查與影像檢查結(jié)果[B3]；

這家餐廳采取“手機(jī)存儲袋”的形式，與員工約定好，上班時間打靜音并且存放在手機(jī)袋中，下班再取，并且把這個行為會列入月末的考核當(dāng)中。

目標(biāo)5：學(xué)生能夠應(yīng)用原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者病例數(shù)據(jù)做出判斷[C3]；

目標(biāo)6：學(xué)生能夠理解原發(fā)性肝癌的鑒別診斷流程和鑒別要點[C2]；

目標(biāo)7：學(xué)生能夠比較原發(fā)性肝癌的常見治療方法及其適應(yīng)證[B2]；

目標(biāo)8：學(xué)生能夠初步了解并記住原發(fā)性肝癌的基本治療原則[C1]；

目標(biāo)9：課后復(fù)習(xí)要求-學(xué)生能夠應(yīng)用原發(fā)性肝癌診療相關(guān)知識的學(xué)習(xí)策略[D3]。

每個教學(xué)目標(biāo)在臨床分類模型分類表單元格中的位置分布見圖2?？梢钥闯龈渭膊±碚撜n的教學(xué)目標(biāo)屬于低級認(rèn)知。目標(biāo)1、2、3、4、7 位于第Ⅲ象限單元格中，其內(nèi)容是比較具體的低級認(rèn)知；目標(biāo)5、6、8、9 位于第Ⅳ象限內(nèi)的單元格中，是對綜合性的程序性和元認(rèn)知知識的學(xué)習(xí)；由于理論課時間所限，元認(rèn)知知識的構(gòu)建需要課后復(fù)習(xí)完成的。

2.3 教學(xué)活動與測評設(shè)計

肝疾病理論課的教學(xué)活動是以教師講解為主的多媒體授課，以課堂提問為輔。教師針對每一個具體目標(biāo)進(jìn)行講解，針對部分教育目標(biāo)通過課堂提問觀察學(xué)生回答問題的情況，實施形成性測評。課后需要同學(xué)們充分復(fù)習(xí)才能掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，構(gòu)建自己的元認(rèn)知知識，待到外科學(xué)期末統(tǒng)考做終結(jié)性測評。由于論文篇幅所限，本文僅對目標(biāo)7 的有關(guān)教學(xué)活動與測評設(shè)計情況舉例如下：

活動：教師通過多媒體展示并講解肝部分切除、肝移植、局部消融、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞、放療及化學(xué)治療等治療方法的原理，同時介紹治其適應(yīng)證和禁忌證。

測評-1：課堂提問-請同學(xué)舉手發(fā)言，比較一下小肝癌手術(shù)切除或射頻消融的優(yōu)缺點和適應(yīng)證。

測評-2：為外科學(xué)統(tǒng)考題庫提供一道A1 型試題。

3 討論與思考

3.1 教育目標(biāo)分類學(xué)的研究進(jìn)展

教育目標(biāo)分類是對教育過程的預(yù)期教學(xué)成果進(jìn)行分類的體系，始于20 世紀(jì)50 年代的有關(guān)研究成果被譽為是20 世紀(jì)最重要、最有影響力的教育研究成就之一[3,5]。2001 年版布盧姆分類學(xué)吸取了部分相異分類框架的精華，特別是調(diào)換了“綜合與評價”認(rèn)知過程的排列順序并修改為“評價與創(chuàng)新”，融入了新知識和新思考，使其具有靈活性大和實用性強(qiáng)的特性。布盧姆分類學(xué)提出所有學(xué)科的教育目標(biāo)都可置于該表的單元格之中進(jìn)行規(guī)劃，同樣也應(yīng)適用于醫(yī)學(xué)認(rèn)知領(lǐng)域的教學(xué)。但是，目前布盧姆分類學(xué)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域雖有研究[6-7，9]，但是大部分是應(yīng)用于醫(yī)學(xué)測試題設(shè)計[10-12]、生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課[17-18]或醫(yī)學(xué)護(hù)理教育[19-20]方面的，而在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[9,13]極少，說明布盧姆分類學(xué)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用有待研究拓展。

3.2 臨床分類模型的特點

布盧姆等鼓勵專業(yè)認(rèn)知領(lǐng)域的教育者在應(yīng)用其教育目標(biāo)分類法時對其進(jìn)行必要的改造[4]，本文所建立的臨床分類模型就是一個創(chuàng)新的應(yīng)用實例。臨床分類模型對布盧姆分類表展現(xiàn)形式的改造和象限的劃分，并沒有改變編者的基本思想，但可增加對復(fù)雜醫(yī)學(xué)知識擴(kuò)張和專業(yè)認(rèn)知層次的理解。臨床分類模型對認(rèn)知過程分類的亞類內(nèi)容的詮釋，一是加強(qiáng)了對事實性和概念性知識的“應(yīng)用”認(rèn)知過程，可以豐富臨床醫(yī)學(xué)理論課教學(xué)目標(biāo)、活動和測評的設(shè)計；二是因為醫(yī)生“診病”診斷思維、“治病”決策思維和臨床實踐創(chuàng)造性思維，都基于綜合性的高階臨床思維技能[21-22]的，是與“分析、評價和創(chuàng)造”認(rèn)知過程相對應(yīng)的，適用于對臨床思維能力培養(yǎng)課程的規(guī)劃。

3.3 對目標(biāo)、活動與測評的意義

以往外科學(xué)教學(xué)大綱的目的要求常從“掌握、熟悉和了解”三個層次進(jìn)行描述，對具體學(xué)習(xí)目標(biāo)的描述過于籠統(tǒng)和模糊[2]。基于所建立的臨床分類模型，從肝疾病理論課的教學(xué)目標(biāo)設(shè)計可見，在臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)知學(xué)習(xí)階段的教學(xué)目標(biāo)屬于低級認(rèn)知目標(biāo)，是由“記憶/回憶”認(rèn)知向“理解和應(yīng)用”認(rèn)知的遷移。臨床思維能力培養(yǎng)的目標(biāo)是基于高階思維技能的高級認(rèn)知過程，需要通過多個階段教學(xué)逐層培養(yǎng)，其階段教育目標(biāo)分別位于“分析、評價和創(chuàng)新”層次。由于臨床醫(yī)學(xué)理論教學(xué)時間所限，臨床思維能力培養(yǎng)課程需要在臨床見習(xí)及實習(xí)課中實施[23-24]。根據(jù)具體教學(xué)目標(biāo)在單元格中的位置，可以指導(dǎo)設(shè)計恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)活動和測評，并可在單元格中清楚地審視各項教學(xué)目標(biāo)與教學(xué)活動和測評的關(guān)系，便于調(diào)整教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)活動和測評三者之間的一致性[4,25]。