陳 媛 ，王一丹 ，郭磊鋼 ，胡嘉航，柳 云

（1.河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學社會科學部，河北 石家莊 050017）

2020年初的新冠肺炎疫情防控，是對中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的大考。在黨中央的堅強領導下，抗疫前線的醫(yī)務工作者無私奉獻、救死扶傷，經(jīng)過艱苦卓絕的努力，中國疫情防控取得了重大戰(zhàn)略成果。成功的背后，也暴露出中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的一些弊端?；鶎俞t(yī)療資源的匱乏和體系的不完善，導致在疫情暴發(fā)的早期，大量患者涌入三級醫(yī)院，出現(xiàn)醫(yī)院擁擠、就醫(yī)環(huán)境較差等問題，且加大了院內(nèi)交叉感染的風險。同時，也體現(xiàn)出全科醫(yī)生對疾病的診治與防控能力薄弱、服務水平和質(zhì)量參差不齊。在暴露問題的同時，也為中國醫(yī)療體系改革劃出了重點，明確了全科醫(yī)生作為健康“守門人”的重要意義。疫情下，我們對全科醫(yī)學的發(fā)展有了新的探索。

1 我國全科醫(yī)學發(fā)展歷史

1.1 萌芽階段（1986—1996年）

20世紀80年代我國從歐美引進全科醫(yī)學概念。1989年11月，第一屆國際全科醫(yī)學學術會議于北京召開。相隔4年，中華全科醫(yī)學會正式成立，標志著全科醫(yī)學在我國誕生。1993年至1996年，我國全科醫(yī)學從業(yè)人員一直在北京、上海、浙江等地開展相關局部試點活動。這一階段主要涉及在國內(nèi)開展全科醫(yī)學的方案及可行性的探索，以及我國起步階段的全科醫(yī)學的功能初步定位[1]。

1.2 成熟階段（1997—2009年）

1997年，中共中央、國務院印發(fā)《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號）；2006年，國務院頒布《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》（國發(fā)[2006]10號）[2]；隨后于2009年頒布《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革近期重點實施方案》（國發(fā)[2009]12號）等相關文件，這些文件的相繼問世展示了我國全科醫(yī)學發(fā)展逐漸走向成熟。20世紀末至21世紀初，我國醫(yī)療環(huán)境開始出現(xiàn)“看病難、看病貴”，醫(yī)療資源地區(qū)分配不均等問題。這一階段，國家衛(wèi)健委提出新醫(yī)改方案：建立以全科醫(yī)生為核心的服務團隊，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式[2]，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量和效率。

1.3 快速發(fā)展階段（2010—2020年）

近10年間各部委頒布了大量相關衛(wèi)生文件：《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)[2011]23號）、《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》（衛(wèi)科教發(fā)[2012]48號）、《助理全科醫(yī)生培訓標準（試行）》（衛(wèi)科教發(fā)[2012]59號）、《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]9號）、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)[2015]70號）、《健康中國戰(zhàn)略》（黨的十九大報告）、《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)[2018]3號）、《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)[2020]34號）。2020年初因新冠肺炎疫情，大量的中醫(yī)學結合全科醫(yī)學[3]、流行病學結合全科醫(yī)學[4]、社區(qū)全科醫(yī)學教育[5]等方面的文獻如雨后春筍般涌現(xiàn)，基層衛(wèi)生管理、全科醫(yī)學的重要性等話題進一步白熱化。2020年2月14日，習近平總書記指出，我國現(xiàn)存醫(yī)療體系不完善，需持續(xù)加強全科醫(yī)生培養(yǎng)、分級診療等制度建設，同時推動公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務高效協(xié)同、無縫銜接，健全防治結合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群治工作機制[6]。這些政策文件等都表明，我國全科醫(yī)學正在快速向前發(fā)展。

2 全科醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 全科醫(yī)學體系初步建立

2.1.1 全科醫(yī)生隊伍不斷壯大 據(jù)統(tǒng)計，我國“無牌照”的全科醫(yī)生正在逐年減少，經(jīng)過正規(guī)化培養(yǎng)的醫(yī)生逐漸增多，對全科醫(yī)生的學歷要求也越來越高，由原來的赤腳醫(yī)生、“跟徒”轉(zhuǎn)崗到現(xiàn)在的本科、碩士甚至博士學歷，以“5+3”為主、“3+2”為輔的培養(yǎng)模式在我國初步建立[7]。

2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，截至2017年底，中國共有全科醫(yī)生25.27萬人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總量的比例達7.4%，其中15.65萬人獲得全科醫(yī)生培訓合格證書，9.62萬人成功注冊全科醫(yī)學專業(yè)，平均每萬人口配有1.82名全科醫(yī)生[8]。

2.1.2 全科醫(yī)學的職責不斷明確和內(nèi)涵日益豐富 全科醫(yī)學強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，長期綜合性、負責式照顧居民[9]，維護與促進國民的整體健康。全科醫(yī)生的主要職責和內(nèi)涵包括以下幾個方面：第一，全科醫(yī)生需為個體與群體提供預防服務；第二，全科醫(yī)生需負責發(fā)展“照顧醫(yī)學”；第三，全科醫(yī)生需肩負重塑醫(yī)生形象，推進衛(wèi)生改革的任務與使命[10]。

2.2 全科醫(yī)學發(fā)展迎接的挑戰(zhàn)

2.2.1 全科醫(yī)學培養(yǎng)體系需進一步完善 目前，盡管我國全科醫(yī)生的數(shù)量在逐漸增加，但大多數(shù)是由在職臨床醫(yī)生在崗培訓或轉(zhuǎn)崗培訓而來，他們?nèi)狈ο到y(tǒng)規(guī)范化的培訓。2018年1月，《關于改革和完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》提出，要不斷完善相關培養(yǎng)機制，為社會培養(yǎng)數(shù)量充足且優(yōu)秀的醫(yī)生。我國關于全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式也在不斷摸索，以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式在我國初步建立。但這些遠遠不夠，就目前而言，在培養(yǎng)中如何體現(xiàn)分層次培養(yǎng)以勝任不同層次的“分級診療”，確保全科醫(yī)生更好地適應工作，還有待探索。

2.2.2 居民對全科醫(yī)學的認可度有待提高 基層全科醫(yī)學人才的專業(yè)定位是把診療和預防兩類知識技能結合起來，為患者提供基本醫(yī)療服務和預防疾病保障健康服務。就我國現(xiàn)狀，許多居民并不了解全科醫(yī)學及全科醫(yī)生，其能為居民提供什么樣的服務，它與?？漆t(yī)生有怎樣的區(qū)別。據(jù)一項調(diào)查顯示，對1 000名社區(qū)居民對全科醫(yī)生的認知度和需求度調(diào)查，在了解度方面，約50%的居民對全科醫(yī)生了解很少，甚至沒聽說過全科醫(yī)生；在需求度方面，也僅僅有37%的居民愿意與全科醫(yī)生進行一對一的簽約服務[11]。因此，需要進一步加大全科醫(yī)生的宣傳力度，提高居民對全科醫(yī)生的認知度和需求度。

3 疫情下全科醫(yī)生發(fā)展的新探索

3.1 優(yōu)化全科醫(yī)學培養(yǎng)體系

做好院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的全科醫(yī)學培養(yǎng)的銜接。在5年的本科培養(yǎng)中，學校應對學生進行適當?shù)囊龑?，有條件的高校可以開設全科學系或全科教研室，盡早開展全科醫(yī)學概論和相關社區(qū)實踐課程[12]，讓學生盡早接觸全科醫(yī)學，進而了解并投入全科醫(yī)學。本科畢業(yè)后，選擇全科方向的學生可以通過全科住培或全科專碩培養(yǎng)來取得全科醫(yī)生的資格。建立多導師制，實行以問題為基礎的PBL教學法、輪轉(zhuǎn)全科門診以及開展健康指導專題講座[13]，均有助于培養(yǎng)學生的全科思維，提高學生的獨立性和業(yè)務能力[14]。就任全科醫(yī)生后，全科醫(yī)學繼續(xù)教育必不可少。職業(yè)培訓和學術講座是繼續(xù)教育的基本方式，而參加學術會議和閱讀期刊是醫(yī)生們獲取前沿知識、掌握學科發(fā)展動向的有效方式，且易于接受[15]。通過繼續(xù)教育，強化醫(yī)生以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎健康照顧的知識和技能，不斷提升全科醫(yī)生的服務水平，促進其個人的職業(yè)發(fā)展。

3.2 完善全科醫(yī)學學科基礎建設

國務院印發(fā)的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（2011）和《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（2018）中，將“5+3”模式（5年本科教育后再經(jīng)過3年的專業(yè)學位研究生培養(yǎng)或住院醫(yī)師）明確為全科醫(yī)生的主要培養(yǎng)模式。但據(jù)相關統(tǒng)計，截至2018年底，我國經(jīng)不同培養(yǎng)模式培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生總數(shù)已達30.9萬人；其中，通過全科轉(zhuǎn)崗培訓者占比近50%，而通過“5+3”全科醫(yī)生規(guī)范化培訓合格者很少[16]。全科醫(yī)學的學科發(fā)展水平是阻礙本科生選擇這一方向的主要原因，當然，全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)途徑也影響了全科醫(yī)學的發(fā)展。

有研究指出，相比于其他臨床二級學科，全科醫(yī)學發(fā)展的歷史短，學科基礎薄弱，一個具有中國特色的全科理論體系、知識和技能體系仍未建立[16]。想要進一步向五年本科的醫(yī)學生推廣全科醫(yī)學，首先要樹立其良好形象。許多研究者從現(xiàn)實角度出發(fā)，結合實際進行探索，給出了一系列建議。理論研究是學科建設和全科人才培養(yǎng)的基礎，只有在充分的理論指導下，人才隊伍的擴大、全科醫(yī)生的培養(yǎng)、臨床服務模式的形成才能有條不紊地進行[16]；同時，堅實科學的理論基礎也會提高臨床專業(yè)醫(yī)學生和居民對全科醫(yī)學的認可度。

3.3 全科醫(yī)學的未來展望

在新冠肺炎疫情沒有出現(xiàn)的時候，全科醫(yī)生的工作重點普遍認為是對慢性病的管理，對傳染病缺乏重視。疫情的暴發(fā)顯示，傳染病的基層防控也是全科醫(yī)生的職責之一。社區(qū)全科醫(yī)學人才防控知識不足，在應對重大公共衛(wèi)生事件時缺乏經(jīng)驗，上報流程混亂，難以在早期盡快進入角色[17]。疫情之后，我們反思基層全科醫(yī)療人員的職責和所應具備的能力。全科醫(yī)務人員應提高對公共衛(wèi)生疾病的認知，在工作中明確自己的責任，牢牢樹立首診負責理念[18]，尤其在新冠肺炎防控阻擊戰(zhàn)中，在保護好自身的同時，通過首診來發(fā)現(xiàn)疑似病例，并向上級醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診。當然，宣傳疫情防控知識、控制隔離傳染源、切斷病毒傳播途徑等均為全科醫(yī)生的職責。

醫(yī)學基礎知識扎實、診療水平穩(wěn)定、職業(yè)素養(yǎng)良好、擅長人際交往和溝通、堅持在實踐中不斷學習，以上5項均為全科醫(yī)學人才的基本素質(zhì)和能力要求[19]，無異于?？漆t(yī)學人才。除此之外，全科醫(yī)學醫(yī)務工作者也有其獨特的使命和任務，對此我們?nèi)孕璨粩嗵剿魅漆t(yī)學教育，構建防治結合型基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)制度，逐步形成且完善具有中國特色的全科醫(yī)學體系。