樊 迪，曹 倩，翁 超，江萬里

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

目前全球疫情仍在蔓延，世衛(wèi)組織稱：病毒將與我們長期共存[1]。因此，疫情防控工作逐漸趨于常態(tài)化，人們的生活進入后疫情時代。這對于以實踐為核心理念的臨床醫(yī)學(xué)教育來說是一場嚴峻的考驗。疫情催生出大量的線上教育平臺，這切實彌補了特殊時期教學(xué)空白的不足，響應(yīng)了“停課不停學(xué)”的教學(xué)要求。如何利用大量的線上教育資源，抓住線上教學(xué)快速發(fā)展的契機，推動后疫情時代教育轉(zhuǎn)型發(fā)展成為當(dāng)下教改工作的熱點。教育部明確表示，將來線上教育將與線下教育有機銜接，從新鮮感走向新常態(tài)是當(dāng)前教育發(fā)展的新趨勢[2]。醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，臨床技能操作是醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的核心內(nèi)容[3]。臨床實踐技能教學(xué)是學(xué)生的重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，實踐是理論和現(xiàn)實之間的橋梁。后疫情時代要求嚴格控制人群聚集性活動，學(xué)校實行相對封閉性管理措施，這給傳統(tǒng)臨床實踐技能教學(xué)帶來沖擊。因此，如何針對后疫情時代的要求設(shè)計合理的教學(xué)方法，利用線上教學(xué)資源，打造線上線下混合教學(xué)模式，提高學(xué)生臨床實踐技能教學(xué)質(zhì)量，是目前急需面對的問題。為此，客觀分析后疫情時代臨床實踐技能教學(xué)的機遇與挑戰(zhàn)，以新科學(xué)技術(shù)為手段，以創(chuàng)新為導(dǎo)向，為探索后疫情時代下學(xué)生臨床實踐技能教學(xué)模式提供一定的參考和借鑒。

1 疫情對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的影響

疫情給傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育帶來的直接影響主要包括3個方面，一是醫(yī)院作為疫情防控的最前沿和主戰(zhàn)場，不適合大批臨床學(xué)生進入醫(yī)院內(nèi)進行實踐操作教學(xué)，一方面增加了學(xué)生交叉感染風(fēng)險，另一方面增加了醫(yī)院疫情防控壓力；二是在疫情期間，為減少感染，在“停課不停學(xué)”的要求下，線下課堂轉(zhuǎn)移到線上，盡量保障師生正常的教學(xué)進度。目前現(xiàn)有的遠程教學(xué)由于無法模擬真實的實踐操作情景，導(dǎo)致學(xué)生上課時注意力難以集中，教學(xué)效果不理想；三是臨床實踐技能考核要求從病史采集、病歷分析、體格檢查以及基本操作技能等方面進行綜合評價，而現(xiàn)有的教學(xué)設(shè)施無法對學(xué)生的臨床操作能力進行有效評價。

2 后疫情時代臨床實踐技能教學(xué)方式的思考與探索

突如其來的疫情給傳統(tǒng)教育帶來了巨大沖擊。疫情期間，為貫徹“停課不停教，停課不停學(xué)”的指導(dǎo)思想，各高校學(xué)生的課堂由教室搬到了家里，由線下轉(zhuǎn)為線上。疫情期間，線上教學(xué)平臺如雨后春筍般出現(xiàn)。事實證明，線上教學(xué)不但是線下教學(xué)的輔助工具，而且在一定程度上填補了疫情期間教學(xué)的空缺。在后疫情時代，如何利用和完善遠程教學(xué)平臺是值得思考與探索的重要課題。

2.1 遠程教學(xué)平臺應(yīng)用中存在的問題與對策

遠程教學(xué)目前已在全國得到普及，因其便捷、靈活、開放等特點在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮了重要作用。疫情期間，臨床實踐技能線上教學(xué)在實施過程中，暴露了遠程教學(xué)體系不成熟、教學(xué)資源陳舊等問題。

2.1.1 缺少教學(xué)質(zhì)量控制 面對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)從線下轉(zhuǎn)到線上。各大高校積極應(yīng)對，采用多種授課形式，通過微信小程序、騰訊會議、中國大學(xué)MOOC、雨課堂等多平臺進行遠程授課。授課教師按照大綱要求備課，通過錄制視頻或網(wǎng)絡(luò)直播等方式進行遠程授課。然而，為確保教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)加強教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與評價。首先對授課教師監(jiān)管精細化，在教學(xué)過程中，教學(xué)管理人員對教學(xué)質(zhì)量進行監(jiān)督和評價，包括：教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)的重點與難點、多媒體設(shè)計、教學(xué)方法、教學(xué)互動過程等方面。其次，督導(dǎo)教學(xué)人員參加線上課堂，重點了解和掌握教師授課與學(xué)生聽課的基本情況，及時反饋教師與學(xué)生對線上教學(xué)和教學(xué)管理工作的意見、要求。最后，學(xué)生參與教學(xué)評價，通過課后考核、問卷調(diào)查等形式反映課堂教學(xué)質(zhì)量，有利于全面、準(zhǔn)確地掌握教學(xué)工作現(xiàn)狀，對線上教學(xué)效果做出客觀判斷。

2.1.2 教學(xué)效果參差不齊 在線教學(xué)通過網(wǎng)絡(luò)進行授課，往往采取直播或者錄播的形式，授課教師很難掌握學(xué)生的上課狀態(tài)，無法對學(xué)生進行有效監(jiān)督。線上教學(xué)質(zhì)量依賴于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。因此，對于那些平時習(xí)慣于被動學(xué)習(xí)的學(xué)生，線上教學(xué)難以達到理想的教學(xué)效果。在疫情期間，武漢大學(xué)第一臨床學(xué)院采用MOOC和直播的方式進行遠程授課，為增強教學(xué)效果提供了一種可行的思路。首先，通過課前與課后簽到的方式確定學(xué)生是否聽課。其次，在講解的同時通過彈幕與學(xué)生進行互動，對集中反映的問題在課堂上可以及時進行解答，能夠有助于學(xué)生對知識點的理解與記憶。最后，對于錄播的課程，在播放期間引入病例讓學(xué)生分析，以確保學(xué)生能夠?qū)χR點進行合理應(yīng)用。同時，課后進行習(xí)題檢測，了解學(xué)生對知識點的掌握情況。

2.1.3 教學(xué)資源有待完善 傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以線下教育為主，在線教育在平時往往作為線下教育的補充，在疫情期間，線上教學(xué)模式被推向了時代前沿。線上教學(xué)短期內(nèi)迅猛發(fā)展，在線教育資源井噴，勢必導(dǎo)致教學(xué)資源質(zhì)量參差不齊。同時，線上教學(xué)在疫情前一直不受重視，這也導(dǎo)致大多數(shù)的臨床實踐課程教學(xué)視頻陳舊。比如：在學(xué)習(xí)臨床技能中的四大穿刺時，視頻中所用的穿刺包與現(xiàn)在相比比較陳舊，這會讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中失去代入感，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。同時，醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展中的科學(xué)，以往的一些觀點可能在新的教材中有變化，需要及時更新。因此，要想在后疫情時代下充分挖掘線上教學(xué)的潛力，就需要不斷完善遠程教學(xué)的資源。

2.2 虛擬現(xiàn)實技術(shù)充分應(yīng)用于臨床實踐技能教學(xué)

疫情在給傳統(tǒng)教學(xué)帶來沖擊的同時，也給教學(xué)升級創(chuàng)造了機遇與挑戰(zhàn)。線上教育成為特殊時期的主流趨勢。然而，對于臨床醫(yī)學(xué)這一門依賴于實踐的古老學(xué)科而言，僅依賴于在線的理論教學(xué)是遠遠不夠的。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實技術(shù)走進人們的視野，利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)能夠充分彌補網(wǎng)上理論教學(xué)的不足。虛擬現(xiàn)實技術(shù)是通過多媒體、計算機及人工智能等多種技術(shù)模擬現(xiàn)實場景，實現(xiàn)實體與三維動態(tài)的仿真模擬，并且操作者可以通過儀器對虛擬對象進行實時交互。授課教師可以通過聯(lián)網(wǎng)共享虛擬場景，實時對學(xué)生的操作進行指導(dǎo)和評價。目前人體標(biāo)本極為稀缺，學(xué)生往往以多人為一組共享一具標(biāo)本，且標(biāo)本不能夠反復(fù)練習(xí)，不合理的操作導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的破壞造成的損失難以彌補。解剖學(xué)對于外科醫(yī)生的培養(yǎng)重要性毋庸置疑，然而由于近年來人體標(biāo)本的供給緊張，結(jié)合后疫情時代不提倡人群聚集的要求，對解剖學(xué)的實踐操作勢必帶來困難。虛擬現(xiàn)實技術(shù)能夠極大滿足臨床實踐授課的需要，學(xué)生通過佩戴相應(yīng)的儀器設(shè)備，全方位地觀察人體結(jié)構(gòu)，并且能夠?qū)⑵鞴購耐饧袄飳訉臃蛛x，顯示出清晰的組織結(jié)構(gòu)，讓學(xué)生對臟器的構(gòu)成、血管神經(jīng)的走形、重要的解剖標(biāo)記點有清晰的認識。在虛擬場景中，學(xué)生可以反復(fù)操作，加深知識點的理解與記憶，并且能夠從病史采集、病歷分析、體格檢查以及基本操作技能等方面對學(xué)生進行綜合評價。在臨床技能操作上，虛擬現(xiàn)實能夠模擬臨床工作環(huán)境，為學(xué)生提供一個無風(fēng)險的臨床操作環(huán)境。虛擬現(xiàn)實技術(shù)增加了知識的呈現(xiàn)形式，能夠?qū)⑴R床實踐操作中的難點內(nèi)容變得更易于學(xué)生理解與掌握。比如：在學(xué)習(xí)診斷學(xué)心臟聽診檢查時，傳統(tǒng)教學(xué)方式采用多媒體的形式進行授課，學(xué)生對于心臟雜音形成部位和心音特征僅能夠通過文字和音頻進行記憶，對于心音的形成機制難以理解。利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)設(shè)計虛擬患者，學(xué)生可以對其進行問診和體格檢查。同時，在虛擬患者胸前不同聽診區(qū)內(nèi)可以直觀感受心音的變化和特征，通過模擬心臟的血流動力學(xué)，形象化闡明心音的形成機制，這樣有助于學(xué)生對知識點的消化和吸收。我國于洪波等[4]通過虛擬現(xiàn)實及手勢交互的虛擬手術(shù)系統(tǒng)重建顱骨模型，提高了手術(shù)教學(xué)和訓(xùn)練的效果。中國電子技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化研究院組織編寫了《虛擬現(xiàn)實產(chǎn)業(yè)發(fā)展白皮書》指出：醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)μ摂M現(xiàn)實技術(shù)有著巨大的應(yīng)用需求，這也從國家層面肯定了虛擬現(xiàn)實技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要地位。因此，虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于臨床技能實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育研究的重要方向。

2.3 發(fā)展混合教學(xué)模式

隨著教育產(chǎn)業(yè)的不斷升級，“線上+線下”的混合教學(xué)模式是未來教學(xué)發(fā)展的趨勢。就臨床技能實踐教學(xué)而言，線上教學(xué)能夠避免學(xué)生在醫(yī)院內(nèi)的大量聚集，減輕線下帶教工作壓力。同時，線上教學(xué)以其不受學(xué)習(xí)空間、時間、地域限制的特點，滿足了學(xué)生隨時隨地學(xué)習(xí)的需求，并且能夠?qū)W(xué)習(xí)內(nèi)容進行提前預(yù)習(xí)；而對于學(xué)習(xí)能力相對較弱的學(xué)生能夠?qū)⒄n程進行反復(fù)播放，做到課后查漏補缺。線下教學(xué)過程中，學(xué)生可以跟隨帶教教師在病房中進行問診和體格檢查，通過帶教教師篩選典型患者，讓學(xué)生真實接觸患者并進行操作演示與實踐。密切結(jié)合臨床實際問題，將理論與實踐相結(jié)合，充分調(diào)動學(xué)生的主動學(xué)習(xí)意識，鍛煉學(xué)生獨立思考能力，培養(yǎng)臨床思維。線下教學(xué)中，帶教教師可以實時掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，控制上課節(jié)奏，并根據(jù)學(xué)生的提問馬上做出回應(yīng)，保證教學(xué)質(zhì)量。課后，學(xué)生能夠通過App、微信等線上形式進行考核，客觀反映學(xué)生對當(dāng)天知識點的掌握情況。因此，線上教學(xué)與線下教學(xué)能夠有機結(jié)合、互相補充，達到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

3 結(jié)語

新冠肺炎疫情對于臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展既是挑戰(zhàn)也是機遇，傳統(tǒng)的教學(xué)模式受到?jīng)_擊，而遠程教學(xué)模式進入“快車道”，為教育的轉(zhuǎn)型提供了新的思路。隨著我國逐步進入后疫情時代，防疫常態(tài)化是未來一段時間內(nèi)的基本態(tài)勢。醫(yī)院既是常態(tài)化防控的前線關(guān)口，又是學(xué)生接受臨床實踐教學(xué)的場所。因此，學(xué)生的教學(xué)工作也需要根據(jù)常態(tài)化防控要求做出相應(yīng)的調(diào)整。對于臨床技能實踐教學(xué)而言，線上線下混合教學(xué)模式是后疫情時代的主流發(fā)展趨勢，充分利用疫情期間發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)平臺，以學(xué)生需求為導(dǎo)向不斷升級改造，完善管理體系，實現(xiàn)新技術(shù)與教學(xué)的深度結(jié)合，不斷推進臨床醫(yī)學(xué)教育工作又好又快發(fā)展。