薛俊軍，錢 晨，王存慧，李念念，王 珩,

（1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

新醫(yī)改以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善、人均期望壽命逐步提升，但也暴露出衛(wèi)生資源配置和使用效能不均衡、基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、基本醫(yī)療保險制度不健全等突出問題。我國作為農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口占絕大多數(shù)，進一步健全以縣級醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所為基礎(chǔ)的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系成為推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的重點與難點。2019 年5 月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)同國家中醫(yī)藥管理局頒布了《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，強調(diào)應建成目標明確、權(quán)責清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步形成服務(wù)、責任、利益、管理的共同體[1]。本文介紹緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（下文簡稱“緊密型縣域醫(yī)共體”）的發(fā)展現(xiàn)狀及困境，旨在借助現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的相關(guān)理念，為進一步推動分級診療，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供參考。

1 緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)內(nèi)涵及發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 建設(shè)內(nèi)涵

緊密型縣域醫(yī)共體是指縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的共同體，即以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所及其它醫(yī)療機構(gòu)為成員的醫(yī)療集團體，其目的是為了深度整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生整體服務(wù)能力，提高基層就診率和患者滿意度，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系區(qū)域協(xié)同一體化，為群眾提供經(jīng)濟、優(yōu)質(zhì)、便捷的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。其中，縣級醫(yī)院為引導者，主要負責配合政府相關(guān)部門進行緊密型醫(yī)共體總體規(guī)劃、重大項目實施、運營發(fā)展等組織領(lǐng)導和指導協(xié)調(diào)以及幫扶下級成員等工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，主要負責區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病的診療救治工作，并配合縣級醫(yī)院做好上下轉(zhuǎn)診；村衛(wèi)生所為網(wǎng)底，主要負責區(qū)域內(nèi)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。緊密型縣域醫(yī)共體集團化運作體系建設(shè)是基礎(chǔ)、機制保障與能力建設(shè)是根本、追求集團協(xié)同效能最大化是目標。

1.2 發(fā)展現(xiàn)狀

緊密型縣域醫(yī)共體作為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系區(qū)域協(xié)同一體化的有效抓手，自建設(shè)以來一定程度上提高了基層醫(yī)療服務(wù)水平、調(diào)動了基層醫(yī)務(wù)人員積極性、減輕了患者就醫(yī)負擔、推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，但具體到地方有所差別。如安徽阜南縣把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以三級醫(yī)院的標準新建4 家縣級醫(yī)院，并重塑和升級了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，引導其建成一批二級醫(yī)院，扎實推進縣鄉(xiāng)村三級分級診療體系；浙江建德市通過下派專家、開展大型義診、技術(shù)幫扶支持等舉措，不斷加強內(nèi)部成員間資源共享，全面提升了縣域醫(yī)療服務(wù)能力，實現(xiàn)了“接得住、治得好”的目標，讓建德基層40 余萬群眾大病不出縣。建設(shè)中也暴露出一些亟待解決的問題，如縣級醫(yī)院與政府間權(quán)責不清晰、縣級醫(yī)院缺乏外部監(jiān)管、基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與患者滿意度被忽視、信息化建設(shè)與緊密型醫(yī)共體發(fā)展契合度不高等。緊密型醫(yī)共體在建設(shè)和運行過程中，仍會面臨很多難題，這些問題增大了目標實現(xiàn)的阻力，可能會使目標產(chǎn)生偏離[3]。

2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)實踐探索

廣西灌陽縣按照法人治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在不改變機構(gòu)建制、公益屬性等的前提下，將3家縣級公立醫(yī)院和9 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建成立唯一法人的公立醫(yī)院集團，實行人、財、物統(tǒng)一管理。通過制定公立醫(yī)院集團章程，建立健全公立醫(yī)院集團黨委會議和院長辦公會議等議事決策制度；健全以職工代表大會為基本形式的民主管理制度；建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；實行多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的人事薪酬制度；實行全面預算管理、集團中心財務(wù)統(tǒng)一管理的財務(wù)資產(chǎn)管理制度；成立醫(yī)學檢驗、消毒供應、心電診斷、影像診斷、衛(wèi)生信息等資源共享中心等系列改革措施，構(gòu)建了新型縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療服務(wù)體系，健全了分級診療制度，也打造了當?shù)赜行蚓歪t(yī)的新格局。

河北館陶縣按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度原則，結(jié)合自身實際，通過成立“縣級公立醫(yī)院監(jiān)事會”、實行縣級公立醫(yī)院院長年薪制、對編制實施人員使用控制數(shù)管理和備案管理、公立醫(yī)院每年2 次績效考核結(jié)果與醫(yī)保支付和縣財政補助直接掛鉤等系列措施創(chuàng)新體制機制，健全完善了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。改革后，陶縣藥品使用占比大幅下降，群眾就醫(yī)負擔大幅減輕；醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升，醫(yī)務(wù)人員收入不斷提高；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源持激增，醫(yī)院發(fā)展活力持續(xù)倍增，實現(xiàn)了“兩降兩升兩增”六輪驅(qū)動，使群眾零距離享受到“更便宜、更優(yōu)質(zhì)、更方便”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[4]。

廣西灌陽縣和河北館陶縣在探索緊密型縣域醫(yī)共體進程中，均借助了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的相關(guān)理念，解決了基層醫(yī)療服務(wù)效能低下、內(nèi)部成員之間獨立性強、縣級醫(yī)院引導作用不強等制約發(fā)展的問題，為緊密型醫(yī)共體建設(shè)提供了豐富經(jīng)驗。

3 緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)困境

3.1 政府包辦和獨家壟斷現(xiàn)象較普遍

由于目前建立的緊密型醫(yī)共體基本都是由當?shù)卣鞴懿块T提出建議，經(jīng)當?shù)攸h委政府研究決定，整合公立醫(yī)療資源形成的，其成員單位本身并無自主權(quán)，只能被動接受。用“拉郎配”方式組成的家庭很難幸福，用該方式組成的緊密型醫(yī)共體一般也不會“幸?！?，這會導致基層醫(yī)務(wù)人員認識不夠、存在畏難情緒、積極性不高，且成員單位之間的聯(lián)系受此影響也不夠緊密。有部分地方，尤其是一些人口規(guī)模不大，醫(yī)療資源相對不足的小縣，將縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院，甚至某些民營和?？漆t(yī)院全部捆綁在一起，成立一家醫(yī)療集團體，稱作縣總醫(yī)院，實行人財物管理高度統(tǒng)一。這種“獨家壟斷”的醫(yī)共體，因為沒有優(yōu)勝劣汰的市場競爭壓力，導致缺乏改革創(chuàng)新的積極性和持續(xù)長久的發(fā)展動力。

3.2 政府多頭管理，缺少外部監(jiān)管

在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，政府對縣級公立醫(yī)院的權(quán)力邊界不明確?？h級公立醫(yī)院一方面在市場上追逐利潤，在行為上已成為一個以創(chuàng)收為主要目標的經(jīng)濟實體；另一方面又借助其在醫(yī)療供給側(cè)的壟斷地位汲取各種公共資源。此外，政府一邊緊握各種權(quán)力（尤其是人事任免權(quán)、財政投入分配權(quán)）不放，試圖對縣級公立醫(yī)院的運營嚴加管控，另一邊對于如何促進縣級公立醫(yī)院的社會公益性又缺乏對應手段。例如，要建設(shè)一個緊密型縣域醫(yī)共體，除了需要整合和集約配置縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源外，還須改革創(chuàng)新醫(yī)保支付方式和做實公共衛(wèi)生服務(wù)項目等，這就涉及到醫(yī)療、醫(yī)保等多種政府職能。由于長期管辦不分，相關(guān)部門常常為了各自的部門利益而爭論不休，并已養(yǎng)成了互相推諉的習慣，很難統(tǒng)一意見。

3.3 醫(yī)保支付方式改革未觸及核心

醫(yī)保支付在醫(yī)共體收入中的占比逐年增大，緊密型縣域醫(yī)共體是否能成為一個利益共同體，關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生資源是否可以均勻分配，其中醫(yī)保支付方式是關(guān)鍵。自緊密型醫(yī)共體建設(shè)以來，醫(yī)保支付的主要方式依舊是按項目付費，多地也進行了混合型支付方式的試點工作，但缺乏規(guī)范性和制度化，并沒有觸及醫(yī)保支付方式改革的核心。按項目付費是過度醫(yī)療的誘因之一，如果醫(yī)保支付依然是按項目付費為主，或者本質(zhì)上是按項目付費的假多元化支付方式，那么必然促使緊密型醫(yī)共體內(nèi)部成員為提高各自的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量，陷入到“搶病人”的惡性循環(huán)中[5]。

3.4 信息化建設(shè)滯后

緊密型縣域醫(yī)共體缺乏縣鄉(xiāng)村三位一體的信息應用平臺，目前多地成員單位之間的醫(yī)療資源信息沒有實現(xiàn)共享，患者的檢查結(jié)果互不相認、病歷信息不能線上共享、病人就醫(yī)手續(xù)繁瑣等現(xiàn)象普遍存在。這些問題的出現(xiàn)會提高成員單位的醫(yī)療成本，降低患者的就醫(yī)滿意度，也不利于各成員單位之間的交流，是緊密型醫(yī)共體建設(shè)的一塊“礙腳石”。

4 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)對策

4.1 制定醫(yī)院集團章程，完善內(nèi)部管理體制

醫(yī)院為了提升運行效率、提高醫(yī)療服務(wù)水平，都會積極探索自身的制度建設(shè)，以滿足社會發(fā)展的需要。醫(yī)院的制度建設(shè)涉及決策機制、醫(yī)療質(zhì)量控制、績效考核、后勤制度、文化及惠民服務(wù)等方面，但有一項總制度能涵蓋其它各項制度，即醫(yī)院章程。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指出，作為醫(yī)院內(nèi)部管理體制的基礎(chǔ)和醫(yī)院各項制度的統(tǒng)領(lǐng)，一個科學合理的醫(yī)院章程有助于構(gòu)建高效的內(nèi)部治理體系及法制化的醫(yī)院管理體制和運行機制[6]?？h級醫(yī)院作為緊密型縣域醫(yī)共體的“領(lǐng)頭羊”，一方面應明確自身定位，要在國家法律的框架與約束下，按照相關(guān)要求，結(jié)合自身實際情況，積極探索醫(yī)院章程建設(shè)以適應社會發(fā)展的需求；另一方面，要與成員單位共同制定集團章程，健全內(nèi)部治理管理機構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則、辦事程序等，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運行規(guī)則，提高集團運行效率。章程的制定要堅持因地制宜、社會效益優(yōu)先的原則且要體現(xiàn)成員單位間的協(xié)同發(fā)展，確保各成員間的利益不沖突，避免惡性競爭。

4.2 健全醫(yī)院決策機制，明確政府市場功能

政府相關(guān)部門需適度“簡政放權(quán)”，僅負責緊密型縣域醫(yī)共體的宏觀調(diào)控以及外部監(jiān)管，賦予其獨立自主的管理權(quán)和運營權(quán)。政府可以委托衛(wèi)生健康部門實施外部監(jiān)管工作，充分發(fā)揮專家作用，成立相應的緊密型醫(yī)共體管理中心或?qū)I(yè)委員會，通過集團黨委會議或院長辦公會議等議事決策機制，代表政府管理和運營[7]。如浙江長興縣醫(yī)共體集團實行黨委領(lǐng)導下的院長負責制，集團院長（書記）任命權(quán)交由縣醫(yī)共體集團管理委員會管理，同時給予院長充分的管理自主權(quán)，找到了“放”與“管”之間的契合點，取得積極成效[8]。政府作為公立醫(yī)院的舉辦方、監(jiān)管者，在推動緊密型醫(yī)共體建設(shè)中要發(fā)揮主導作用，但民營醫(yī)療機構(gòu)也是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，其在某些專科服務(wù)水平甚至高于公立醫(yī)療機構(gòu)，將民營醫(yī)療機構(gòu)納入緊密型醫(yī)共體有助于提升縣域整體醫(yī)療水平[9]。需注意的是，各地應在“因地制宜”選擇適合自身發(fā)展模式的基礎(chǔ)上，明確緊密型縣域醫(yī)共體的組織架構(gòu)、運作模式以及各個成員之間的功能定位。此外，政府應在當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上，提倡自愿結(jié)合，而不是“拉郎配”，但需規(guī)定縣級牽頭醫(yī)院聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的數(shù)量，以保證聯(lián)合的質(zhì)量與效果，避免“跑馬圈地”[10]。

4.3 健全績效考核制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

績效考核是醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的方向標，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指出，缺乏科學合理的績效考核指標體系，會導致醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為失準，陷入相互競爭以提高各自醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的困境中，不利于“利益共同體”目標的實現(xiàn)[11]。醫(yī)保資金的結(jié)余是緊密型醫(yī)共體的內(nèi)生運行動力，按人頭總額預付的醫(yī)保支付方式改革路徑可以引導緊密型醫(yī)共體關(guān)注重心從“提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量”轉(zhuǎn)移到“提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”[12]?？h鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)按比例分配醫(yī)保結(jié)余資金已基本達成共識，但同級醫(yī)療機構(gòu)之間的結(jié)余分配標準和依據(jù)還需進一步明確，避免同級醫(yī)療機構(gòu)之間的合作“打折扣”。此外，將上下轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診達標率等指標納入考核指標體系，將績效考核結(jié)果與醫(yī)療質(zhì)量和預付總額基金掛鉤，實行集團內(nèi)部成員的獎懲措施，利用“杠桿原理”迫使醫(yī)院引導患者有序就診、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而促進集團內(nèi)部成員的利益共同化和分級診療政策的有效落實[13]。

4.4 健全信息管理制度，打造資源共享平臺

要想實現(xiàn)“小病不出村，常見病不出鎮(zhèn)，大病不出縣，疑難危重再轉(zhuǎn)診”，就必須實現(xiàn)分級診療，而分級診療的落實離不開緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部信息系統(tǒng)的標準化和規(guī)范化建設(shè)?？h級醫(yī)院要以區(qū)域協(xié)同為出發(fā)點，主動聯(lián)合集團內(nèi)成員做好醫(yī)療服務(wù)過程與資源整合工作，整合業(yè)務(wù)應用平臺，構(gòu)建暢通的信息數(shù)據(jù)通道，促進醫(yī)療資源縱向流動，優(yōu)化群眾就醫(yī)流程和體驗，突破基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、能力不強的“瓶頸”[14]。要注意明確信息化為手段而非目的，避免過度追求信息化而忽略了信息化建設(shè)的初衷[15]。此外，信息化建設(shè)可以以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”為導向，利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智能穿戴設(shè)備、家庭醫(yī)生APP等技術(shù)應用連續(xù)、精準監(jiān)測居民健康狀況；再借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提供上門（在線）就診、檢查報告推送、在線支付等服務(wù)。要注意加強網(wǎng)絡(luò)和信息安全建設(shè)管理，進一步完善患者個人信息保護制度。

5 結(jié)語

建立優(yōu)質(zhì)、高效、協(xié)同的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重點和難點在縣域，而縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重點和難點在縣級醫(yī)院，說明現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和緊密型縣域醫(yī)共體這兩項政策之間是密不可分、相互聯(lián)系的關(guān)系。應用現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的理念建設(shè)高效、系統(tǒng)的緊密型縣域醫(yī)共體，將更有利于深化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，為健康中國戰(zhàn)略服務(wù)。