孫美娜，自 蓉，袁 丹，黃巧云，董美娟，宋肖肖，李偉明

（1.昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南 昆明 650500；2.云南省全科醫(yī)學培訓中心，云南 昆明 650500；3.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650100；4.曲靖醫(yī)專高等專科學校，云南 曲靖 655011；5.昆明醫(yī)科大學海源學院，云南 昆明 650500）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）是醫(yī)生在接受畢業(yè)后醫(yī)學教育中的必經(jīng)階段，是醫(yī)學生步入臨床工作前的必修課，是培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風、熟練掌握臨床操作、扎實與規(guī)范臨床工作與技能的重要過程。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準總則指出，住培內(nèi)容包括理論培訓和臨床實踐培訓，理論培訓又主要分為公共理論和臨床專業(yè)理論[1，2]。公共課程培訓是住培過程中必不可少的環(huán)節(jié)，對提升醫(yī)生職業(yè)道德和綜合素質(zhì)起著重要支撐作用。云南省2014 年開展住培公共課程培訓工作，培訓內(nèi)容由醫(yī)學人文、醫(yī)學通識、政策法規(guī)三大模塊構成；結合云南省邊疆地區(qū)特點，引入遠程網(wǎng)絡培訓，形成了“遠程培訓+集中授課+自主學習”的培訓形式。全科住培學員作為住培的參與主體，其對住培公共課程培訓的現(xiàn)況和效果評價能夠直接反映住培公共課程培訓的效果和質(zhì)量[3，4]。本文對云南省2018 年的住培公共課程培訓效果進行評價，分析影響因素，為住培公共課程培訓相關政策的改進與修訂提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機整群抽取云南省6 家住培基地的全科住培在培學員為調(diào)查對象。納入標準為全科專業(yè)的規(guī)培學員，且自愿參加本次調(diào)查。2018 年9-10 月開展現(xiàn)場調(diào)查，共發(fā)放全科住培公共課程培訓效果評價問卷220 份，回收有效問卷220 份，有效率為100%。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

通過知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫平臺收集住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、住培公共科目等相關研究文獻形成調(diào)查問卷；通過專家咨詢法，修訂和完善，并最終形成《云南省全科住培學員公共課程培訓效果評價問卷》。問卷主要內(nèi)容包括：學員基本信息、對公共課程培訓認知情況、公共課程培訓開展必要性情況、對公共課程培訓效果評價和在培過程中認為影響公共課程培訓效果的因素等。對調(diào)查人員統(tǒng)一培訓后，采用自填問卷的方式展開現(xiàn)場調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計分析方法

使用Epidata 3.1 數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入和建庫，采用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。運用構成比和率進行統(tǒng)計描述，x2檢驗進行單因素分析，二分類Logistic 回歸模型進行多因素分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

220 名調(diào)查對象中，男性105 人（47.73%），女性115 人（52.27%）；平均年齡（25.32±1.256）歲，20 ～25 歲有132 人（60.00%），26 ～30 歲有88 人（40.00%）；學歷以本科為主，有213 人（96.82%）；2017 級有132 人（60.00%），2016 級有88 人（40.00%）；大多數(shù)為訂單定向醫(yī)學生，有211 人（95.91%）；通過公共課程培訓考試的有217 人（98.64%）；不了解公共課程培訓相關要求的人較多，占57.17%；同時，75.00%的人認為有必要開展住培公共課程培訓。

2.2 全科住培學員對公共課程培訓效果評價的單因素分析

調(diào)查顯示，僅99 名（45.00%）學員認為當前公共課程培訓效果好。經(jīng)卡方檢驗，不同性別、年齡、規(guī)培年級、基地屬性、對公共課程培訓要求知曉情況和開展公共課程培訓必要性情況的學員在對公共課程培訓效果評價方面，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 公共課程培訓效果評價單因素分析

2.3 全科住培學員對公共課程培訓效果評價的多因素分析

調(diào)查的220 名全科住培學員中，121 名(55.00%)認為當前住培公共課程培訓效果不好，99 名(45.00%)認為效果好。以全科住培學員對公共課程培訓效果的評價(0=不好，1=好)為因變量，以性別（1=男，2=女）、年齡（1=20 ～25 歲，2=26 ～30 歲）、年級（1=2017 級，2=2016 級）、學歷（1=本科，2=碩士）、在培身份（1=社會人，2=單位人）、規(guī)培基地屬性（1=省級醫(yī)院，2=州市級醫(yī)院）、公共課程培訓相關要求知曉情況（1=清楚，2=不清楚）、公共課程培訓開展必要性（1=有必要，2=沒必要）、無統(tǒng)一大綱（1=是，2=否）、未提供教材（1=是，2=否）、“太忙，無學習時間”（1=是，2=否）、思想上不重視（1=是，2=否）、在線學習條件有限（1=是，2=否）、基地教學管理不嚴（1=是，2=否）為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析。

經(jīng)過二分類Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、在培身份、公共課程培訓相關要求知曉情況、公共課程培訓開展必要性、“太忙，無學習時間”共5 個自變量進入回歸模型(P＜0.05)，年齡(OR=2.530)、在培身份(OR=14.470)、公共課程培訓相關要求知曉情況(OR=0.299)、公共課程培訓開展必要性(OR=0.316)、“太忙，無學習時間”(OR=2.164)對當前住培公共課程培訓效果的評價為促進因素，見表2。

表2 全科住培學員對公共課程培訓效果評價的影響因素分析

2.4 影響公共課程培訓效果的原因分析

共782 人次對影響公共課程培訓效果的原因進行了選擇，結果顯示，199 人次（25.45%）選擇“基地教學管理不嚴”，167 人次（21.36%）選擇“思想上不重視”，124 人次（15.86%）選擇“在線學習條件有限”，112 人次（14.32%）選擇“未提供校次”，104人次（13.30%）選擇“無統(tǒng)一大綱”，76人次（9.72%）選擇“太忙，無學習時間”。

3 討論

3.1 云南省全科住培公共課程培訓效果偏低

2014 年1 月17 日，原國家衛(wèi)生計生委等部門發(fā)布《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建設意見》后，住培工作向全國各地全面推開[5]。云南省積極響應，如期啟動住培工作，并將全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與之并軌。全科醫(yī)生作為醫(yī)療團隊的中堅力量，其住培效果的好壞將直接決定云南省基層醫(yī)療實力強弱。公共課程培訓作為全科住培的必修課程，對其培訓效果進行評價能間接反映住培質(zhì)量。調(diào)查的220 名全科住培學員中，55%的學員認為當前公共課程培訓效果不好，對公共課程培訓效果評價整體偏低，提示云南省公共課程培訓存在一些問題。

3.2 學員對公共課程培訓要求認識不足

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，在培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師方面起著承前啟后的作用[6]，而公共課程培訓是住培設置的第一關卡。云南省住培公共課程以培育崗位勝任力為核心，以學員自主學習為主，通常在每年12 月份中下旬安排考試，若未通過將不得參加住培結業(yè)考試。調(diào)查顯示，男性、高年級、住培基地屬于地級市的學員對公共課程培訓效果評價較好；有94 人（42.73%）了解公共課程培訓要求，126 人（57.27%）對公共課程培訓要求不了解。不同公共課程培訓要求了解情況的學員在效果評價方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），越是了解公共課程培訓要求的學員對培訓效果評價越好。由此可見，學員對公共課程培訓要求的認識到位與否直接影響其效果評價。

3.3 住培基地對公共課程培訓重視不夠

住培基地對公共課程培訓的重視與否，直接決定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的成功與否[7]。住培基地是貫徹落實國家規(guī)培政策與制度的基石，它作為培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師的孵化基地，在保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量方面起著積極的推動作用[8]。在調(diào)查學員選擇影響其公共課程培訓效果的原因時，“基地教學管理不嚴”的選擇占比最高（25.45%）。雖然公共課程的培訓方式是以自主學習為主，但規(guī)培學員在院校教育過程中養(yǎng)成的被動式學習習慣，無法短時間內(nèi)轉(zhuǎn)變，學員更渴望有老師管、被老師管。建議住培基地加強教學管理，正確對待學員要求，切實提高培訓質(zhì)量及效果。

3.4 公共課程培訓方案有待進一步完善

原國家衛(wèi)計委下發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》文件要求培訓內(nèi)容分專業(yè)實施，分為專業(yè)理論和臨床實踐，即理論與實踐相結合[9]。其中，專業(yè)理論包括公共理論和臨床專業(yè)理論2 個模塊。公共理論是集醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、相關人文知識、衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通、重點和區(qū)域性傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理以及預防醫(yī)學、社區(qū)衛(wèi)生、循證醫(yī)學和臨床教學、臨床科研等基礎知識為一體的學習內(nèi)容，本身培訓知識點繁多而復雜，加之“遠程培訓和自主學習”的培訓形式存在一定的管理漏洞，培訓效果有待進一步研究。如果說臨床專業(yè)理論和臨床實踐是住培過程的核心，那么公共課程培訓則是住培的靈魂[10]。在研究影響學員公共課程培訓效果的原因時，“無統(tǒng)一大綱”“未提供教材”“在線學習條件有限”體現(xiàn)出公共課程培訓存在很多問題，應進一步完善公共課程培訓。

4 建議

4.1 以學員自身為突破點，提升公共理論培訓效果

全科住培“5+3”模式已成為現(xiàn)階段培養(yǎng)全科醫(yī)生的主流模式，其公共課程培訓效果研究自然不容忽視。要提升公共理論培訓效果，從學員（受培訓對象）入手是前提與關鍵。建議培訓課程中應引導在培學員端正規(guī)培態(tài)度，認真對待公共理論培訓；樹立其自主學習、合作學習意識，開展探索式學習，以促進學習效果；住培基地以提高學員認識為前提，以提升學員規(guī)培質(zhì)量為核心，合理安排好學員理論學習與醫(yī)學實踐。同時，重視公共理論培訓環(huán)節(jié)，保質(zhì)保量完成集中授課；自主學習方面，做到監(jiān)督敦促有方；遠程培訓方面，做到時刻提醒有效。保證公共理論培訓效果的同時，提高全科醫(yī)生的人文素養(yǎng)和綜合素質(zhì)。

4.2 提高學員對公共理論培訓重要性的認識，加強評價及考核

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的關鍵在于培訓，保證培訓質(zhì)量的重要舉措是評價和考核[11]。若沒有評價，想必各種制度的實施只會停留表面，流于形式。越是了解住培公共課程培訓要求的學員越是對其效果評價好。目前，住培學員已接受的崗前培訓、院前培訓中均尚未涉及公共課程培訓內(nèi)容，建議對住培學員進行思想教育，提高其對公共理論課的認識?？梢匝埜髦R模塊的授課專家結合實際進行知識和重點串講，引起學員思想重視，激發(fā)其培訓興趣[12]?？己耸菣z驗培訓效果的有效途徑，建議住培基地教學管理部門不定期安排公共課程培訓模擬考試，有助于學員鞏固公共理論知識，促進理論應用于實踐；鼓勵學員間每兩周進行模塊知識或案例分享，在探討學習中扎實公共理論[13]。

4.3 加強對住培基地的監(jiān)督與管理

住培基地是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的前提和基礎。若沒有一套規(guī)范高效的基地管理模式，住培質(zhì)量就是空中樓閣，無法評價公共課程培訓效果[14]。住培基地作為培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀醫(yī)療人才的重要場所，其管理模式與機制恰當與否直接影響學員學習效果和住培通過率，建議培訓基地投入更多人力、物力、財力和精力，做好公共課程培訓環(huán)節(jié)管理。比如，實行集中授課教師獎勵制度，激勵帶教師資開展面授課程；開展問責機制，調(diào)動管理人員積極性；加大管理力度與監(jiān)督，促使學員不敢松懈。

4.4 進一步改進和完善公共理論培訓方案，夯實全科醫(yī)療衛(wèi)生人才

完善公共課程培訓方案是夯實住培學員成長成才的主要途徑。目前，全國各地對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作做了很多探索與研究，公共課程培訓研究卻略顯空白。在2020 年爆發(fā)的新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染疫情處置中，臨床醫(yī)生對傳染病和重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對與處理能力直接影響著疫情的防治效果。而在公共課程培訓內(nèi)容中，包括了“重點和區(qū)域性傳染病的防治知識與正確處理流程”和“突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理和報告”，可見公共課程培訓的重要性。在今后的工作中，要將盲目追求結業(yè)通過率轉(zhuǎn)變成重視過程考核和住培質(zhì)量的提高。建議完善并改進公共課程培訓方案，如為住培學員提供統(tǒng)一教材；適當調(diào)整“自主學習:集中授課:遠程課程（150:100:50）”的課時比例；對醫(yī)學人文、醫(yī)學通識、衛(wèi)生政策與法規(guī)模塊中的重點課程安排集中授課形式，保證重點課程的培訓質(zhì)量及效果。提高對公共理論培訓中“醫(yī)患溝通、重點和區(qū)域性傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理以及預防醫(yī)學、社區(qū)衛(wèi)生”等薄弱環(huán)節(jié)的培訓要求，切實提高全科醫(yī)生未來的醫(yī)患溝通、重大傳染病救治、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力。