朱麗莉，孫自學(xué)，李群益，張留弟，吳劼珉，傅媛媛，張傳政，廖祖達(dá)

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

1997 年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)、降低藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入水平比重，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度，醫(yī)療收支和藥品收支實(shí)行分開校算、分別管理。2012 年4 月，國務(wù)院辦公廳在年度工作安排中明確提出，以縣級醫(yī)院為主要對象，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院改革的各項(xiàng)措施落實(shí)到位，取消藥品加成政策進(jìn)入了實(shí)際操作階段。2013 年，上海市4 家新建郊區(qū)三級醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院，開展“藥品零加成”試點(diǎn)工作，建立藥品集中采購、配送、藥房獨(dú)立等管理模式。

藥品零加成政策的實(shí)施對于公立醫(yī)院補(bǔ)償方式、醫(yī)患雙方收支結(jié)構(gòu)、患者就醫(yī)體驗(yàn)等均產(chǎn)生不同程度影響。本研究以上海市首批推行“藥品零加成”政策醫(yī)院為研究對象，分析醫(yī)患雙方對“藥品零加成”政策實(shí)施的認(rèn)知，為完善相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究以醫(yī)護(hù)人員、患者作為調(diào)查對象。醫(yī)務(wù)人員采用分層抽樣方法，依工作屬性將其分為醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、行政4 類，并按照6:2:1:1 的比例進(jìn)行抽樣調(diào)查，共發(fā)放醫(yī)務(wù)人員問卷200 份，回收196 份。門診患者采用隨機(jī)抽樣的方式進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放患者問卷200 份，回收率100%，調(diào)查對象均為自愿參加。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般問卷資料

由課題組根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、收入、工作崗位、掛號種類、支付方式等。

1.2.2 認(rèn)知評估問卷

采用聚類分析的方法，確定認(rèn)知指標(biāo)，在分析的基礎(chǔ)上，將醫(yī)務(wù)人員問卷指標(biāo)分為6 大類，分別為政策支持度、政策合理度、是否緩解醫(yī)患矛盾、勞動(dòng)價(jià)值、職業(yè)影響、管理效率。問卷共計(jì)11 個(gè)問題，編號為V1-V11，按類別進(jìn)行劃分，V1-V2是表示對醫(yī)藥分開政策的支持度，V3-V4表示醫(yī)藥分開政策的合理度，V5-V8針對醫(yī)藥分開政策能否緩解醫(yī)患矛盾，V9為勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)，V10為職業(yè)影響，V11為管理效率。6 類指標(biāo)由非常不同意到非常同意，分為5 個(gè)等級，量化分值為1 ～5。此外，對6 大類指標(biāo)給出支持與否綜合選擇。

患者問卷指標(biāo)分為3 大類，分別為政策支持度、政策合理度、是否緩解醫(yī)患矛盾。問卷設(shè)計(jì)共計(jì)8 個(gè)問題，將調(diào)查問卷中的問題1 至8 編號為A1-A8，按類別進(jìn)行劃分為A1-A2是表示對醫(yī)藥分開政策的支持度，A3-A4表示醫(yī)藥分開政策的合理度，A5-A8針對醫(yī)藥分開政策能否緩解醫(yī)患矛盾。3 類指標(biāo)由非常不同意到非常同意，分為5 個(gè)等級，量化分值為1 ～5。此外，對3 大類指標(biāo)給出支持與否綜合選擇。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用描述性分析、單因素方差分析、t檢驗(yàn)等相關(guān)方法，對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知情況

信度檢測結(jié)果顯示，整體Cronbach'sα值為0.862，項(xiàng)數(shù)為11 項(xiàng)，這表示整體可信度較高，醫(yī)務(wù)人員6 大類評估指標(biāo)詳見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員對藥品零加成政策的認(rèn)知情況

政策支持度方面：不同年齡、學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員的政策支持度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同職稱、崗位、收入的醫(yī)務(wù)人員政策支持度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藥品零加成或政策合理度方面：不同年齡、學(xué)歷、職稱、收入、崗位的醫(yī)務(wù)人員政策合理度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；緩解矛盾方面：不同學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同年齡、職稱、收入、崗位的醫(yī)務(wù)人員差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；職業(yè)影響方面：不同職稱、收入的醫(yī)務(wù)人員差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同年齡、學(xué)歷、崗位的醫(yī)務(wù)人員差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藥品管理效果方面：不同年齡、學(xué)歷、職稱的醫(yī)務(wù)人員差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同收入、崗位的醫(yī)務(wù)人員差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 患者認(rèn)知情況

本次問卷的信度檢測結(jié)果顯示， 整體Cronbach’sα值為0.725，項(xiàng)數(shù)為8 項(xiàng)，表示整體可信度較高，結(jié)果見表2。

表2 患者對藥品零加成認(rèn)知情況

在藥品零加成政策支持度方面：不同年齡、學(xué)歷、收入、醫(yī)保種類的患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在合理度上：不同學(xué)歷患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同年齡、收入、醫(yī)保類型的患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在緩解矛盾上：不同年齡、收入的患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同學(xué)歷、醫(yī)保種類患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 醫(yī)患雙方認(rèn)知細(xì)化

醫(yī)患雙方對政策的認(rèn)知程度量化指標(biāo)得分見表3。就醫(yī)務(wù)人員而言，得分均值相對較低的指標(biāo)為政策合理度及勞動(dòng)價(jià)值2 個(gè)維度，藥品零加成一定程度上影響了醫(yī)務(wù)人員的收支結(jié)構(gòu)，勞動(dòng)價(jià)值維度較低，表明較多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為政策降低醫(yī)務(wù)人員收入，且缺乏彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值損失的政策。政策合理度主要表現(xiàn)在掛號費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升、政策落實(shí)合理程度，分值較低僅為2.1，反映出醫(yī)務(wù)人員對提升掛號費(fèi)用作為補(bǔ)償方式持相對消極的態(tài)度。

就患者而言，政策支持度、合理度及緩解矛盾的得分均值相對較高，分別為3.5、3.4、3.1。緩解矛盾主要體現(xiàn)在降低費(fèi)用、合理就醫(yī)等方面，反映出患者認(rèn)為該政策對于緩解藥費(fèi)、合理就醫(yī)有一定的積極作用，但作用相對有限。

表3 醫(yī)患雙方政策認(rèn)知得分指標(biāo)量化

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對藥品零加成政策及其能緩解醫(yī)患矛盾認(rèn)可度較高

結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員在支持度及緩解醫(yī)患矛盾兩項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)知平均得分分別為3.2、3.5，表明醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)藥分開政策的實(shí)施普遍持支持態(tài)度，不同年齡、學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員的支持度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而不同職稱、個(gè)人收入和工作崗位的醫(yī)務(wù)人員對“藥品零加成”政策的實(shí)施的支持差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：高級職稱、初級職稱以下的醫(yī)務(wù)人員，個(gè)人月收入在5000元以下及10,000 元以上的醫(yī)務(wù)人員，臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員及行政人員普遍對“藥品零加成”政策持支持態(tài)度。

在藥品零加成政策緩解醫(yī)患矛盾上，醫(yī)務(wù)人員對“藥品零加成”政策緩解矛盾普遍持支持態(tài)度。具體而言，不同學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員對緩解矛盾的認(rèn)知醫(yī)務(wù)人員差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而年齡、職稱、個(gè)人收入和工作崗位不同的醫(yī)務(wù)人員對緩解矛盾的認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：中高級醫(yī)務(wù)人員、個(gè)人月收入在2000 ～5000元及10,000 元以上的醫(yī)務(wù)人員對“藥品零加成”政策能夠緩解矛盾認(rèn)可度更高。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對政策的合理度及其勞動(dòng)價(jià)值的認(rèn)可度偏低

在藥品零加成政策合理度上，醫(yī)務(wù)人員的平均評分為2.1，在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值上，醫(yī)務(wù)人員的評分為3.0，表示醫(yī)務(wù)人員對“藥品零加成”政策的實(shí)施合理度及其勞動(dòng)價(jià)值的認(rèn)可度偏低，而不同年齡、學(xué)歷、職稱、個(gè)人收入和工作崗位的醫(yī)務(wù)人員對兩項(xiàng)指標(biāo)的認(rèn)可度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 對青壯年和不同學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為政策對職業(yè)有影響

在藥品零加成政策對職業(yè)影響上，醫(yī)務(wù)人員的平均分為3.2。不同職稱及收入的醫(yī)務(wù)人員對“藥品零加成”政策對職業(yè)的影響的認(rèn)知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同年齡、學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)發(fā)展影響的認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：①青年和壯年的醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為“藥品零加成”政策對職業(yè)有一定影響；②大專及以下、本科和博士的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“藥品零加成”政策對職業(yè)影響較大。

3.4 對政策的認(rèn)知度高有利于提高藥品管理效率

在藥品零加成政策是否提高醫(yī)院藥品管理效率上，醫(yī)務(wù)人員的平均分為3.2，表明醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為“藥品零加成”政策能夠提高管理效率。不同年齡、學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員對“藥品零加成”政策能否提高管理效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同個(gè)人月收入和崗位人員對“藥品零加成”政策能否提高管理效率的認(rèn)識差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：①個(gè)人月收入在2000 元以下及10,000 元以上的醫(yī)務(wù)人員更認(rèn)可“藥品零加成”政策能夠提高管理效率；②臨床醫(yī)師、醫(yī)技人員及行政人員更認(rèn)為“藥品零加成”政策提高醫(yī)院管理效率。

3.5 患者對政策支持度及合理度認(rèn)知相對較高，對緩解醫(yī)患矛盾認(rèn)可存在程度差異

患者藥品零加成政策支持度及合理度均值分別為3.5、3.4，患者對“藥品零加成”政策的實(shí)施普遍持支持態(tài)度。不同年齡、學(xué)歷、個(gè)人收入、門診類別和工作崗位的患者對“藥品零加成”政策的支持差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在合理度上，患者認(rèn)為“藥品零加成”政策的實(shí)施比較合理。具體而言，不同學(xué)歷患者對“藥品零加成”政策是否合理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同年齡、收入情況、醫(yī)保情況患者的認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：年齡高的患者、收入高的患者以及本市醫(yī)?；颊邔Α八幤妨慵映伞闭叩膶?shí)施合理度認(rèn)知更高。

藥品零加成政策的實(shí)施切實(shí)有效地降低患者的醫(yī)療費(fèi)用[1]，但緩解醫(yī)患矛盾的均分為3.1，提示仍有較多患者認(rèn)為政策緩解就醫(yī)難的效果相對有限。統(tǒng)計(jì)顯示，不同年齡、個(gè)人月收入和門診種類的患者對“藥品零加成”政策能否緩解醫(yī)患矛盾的認(rèn)識差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而學(xué)歷和支付方式對“藥品零加成”政策能否緩解醫(yī)患矛盾的認(rèn)識差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：①學(xué)歷高的患者相較學(xué)歷低的患者更認(rèn)為“藥品零加成”政策能夠緩解醫(yī)患矛盾；②本市醫(yī)保患者相較自費(fèi)和外地醫(yī)保的患者更認(rèn)為“藥品零加成”政策能夠緩解醫(yī)患矛盾。學(xué)歷較低患者，普遍不了解零加成政策，醫(yī)療政策、醫(yī)療信息具有較強(qiáng)的不對稱性?；颊咦鳛樾畔⒎菍ΨQ方，信息了解度較低，應(yīng)依托信息化手段，增強(qiáng)宣傳，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院收支追蹤機(jī)制、價(jià)格透明政策，增強(qiáng)患者政策了解度，有效避免患者高價(jià)購藥，一定程度上緩解患者看病貴的問題，增強(qiáng)患者就醫(yī)信心。外地患者醫(yī)保報(bào)銷的較大差異沖淡了零加成政策的紅利，應(yīng)盡快完善跨區(qū)域醫(yī)保報(bào)銷政策。

4 政策建議

4.1 提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值

調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為，取消藥品加成，一定程度上影響勞動(dòng)價(jià)值。公立醫(yī)院補(bǔ)償逐漸將服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3 個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助2 個(gè)渠道，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將是執(zhí)行藥品零加成后的主要補(bǔ)償方式。但科室的服務(wù)、掛號費(fèi)調(diào)整幅度較小，很難實(shí)現(xiàn)缺補(bǔ)平衡。藥占比相對較大的科室在取消藥品加成后，空缺相對較大。對于績效相對單一的醫(yī)務(wù)人員，藥品零加成對其價(jià)值影響相對較大。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值是政策實(shí)施的重要內(nèi)容之一[2]，對于因取消加成導(dǎo)致醫(yī)院減少的收入部分，需要通過增加業(yè)務(wù)量、改變收入結(jié)構(gòu)等方式來進(jìn)行調(diào)整[3]，可參考上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2006 年起推行的院長績效考核等[4]。對于三級醫(yī)院，應(yīng)著重關(guān)注和解決疑難病癥和復(fù)雜性手術(shù)，并以此推動(dòng)醫(yī)院不斷增強(qiáng)服務(wù)能力、不斷改善運(yùn)行效率[5]。醫(yī)院應(yīng)持續(xù)做好成本控制，鼓勵(lì)“多勞多得”的分配方式。在不減少收益的情況下，促進(jìn)效益最大化。此外，注重院內(nèi)再分配關(guān)系，績效分配傾向于收支單一的醫(yī)務(wù)人員，以及取消加成后收支空缺較大的科室。

4.2 完善跨區(qū)域醫(yī)保結(jié)算制度

人力資源社會保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》有效推動(dòng)了跨區(qū)域醫(yī)保結(jié)算，長三角地區(qū)經(jīng)歷城市試點(diǎn)、區(qū)域推廣后，跨區(qū)域醫(yī)保結(jié)算取得良好成效?？鐓^(qū)域門診醫(yī)保結(jié)算受各地醫(yī)保報(bào)銷目錄、協(xié)調(diào)管理不統(tǒng)一的影響較大。建議醫(yī)保等部門盡快推出全國范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理辦法，統(tǒng)一用藥范圍及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)零差價(jià)下門診患者實(shí)施結(jié)算。

4.3 增強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)償措施

問卷顯示，在實(shí)行“藥品零加成”后，醫(yī)務(wù)人員對政策合理度的得分為2.1，提示醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為補(bǔ)償合理程度相對較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性及政府補(bǔ)償相對不足的大背景下[6]，需加大政府衛(wèi)生支持的投入力度，側(cè)重對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，以緩解目前醫(yī)療資源分布不均、供需不平衡的局面，從而使患者的支付費(fèi)用得到合理控制。公立醫(yī)院要維持穩(wěn)定的日常管理運(yùn)作，財(cái)政的有力支撐和補(bǔ)償?shù)轿皇潜匾那疤?。同時(shí)也應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)結(jié)構(gòu)，完善與監(jiān)管價(jià)格形成機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公開透明的管理格局[7]，實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。合理的政府財(cái)政補(bǔ)貼，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)價(jià)格，優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈以降低醫(yī)院運(yùn)行成本，使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支達(dá)到基本平[8]，明顯優(yōu)化改善管理結(jié)構(gòu)。