尹 銳，賈國(guó)渠，陳 巍，張成偉

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院 心血管內(nèi)科，四川 成都610000)

急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(acute coronary syndrome，ACS)常見于45歲以上中老年人群，30%-60%的患者可繼發(fā)心力衰竭甚至猝死[1]。推薦ACS患者首選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，恢復(fù)心肌灌注[2-3]。目前發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前后患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)及炎癥因子存在顯著變化，炎癥因子可能與PCI治療預(yù)后及再次發(fā)生心血管不良事件存在一定關(guān)聯(lián)[4]。本研究分析ACS患者PCI術(shù)前后血管內(nèi)皮功能及炎癥因子變化情況，并評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)患者PCI術(shù)后心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年5月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的125例ACS患者為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合PCI治療指征；③年齡45-75歲；④患者自愿接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI禁忌癥；②溶栓治療；③合并急慢性感染炎癥、腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤。選取我院體檢的無ACS病史的中老年健康人群63例為對(duì)照組。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。病例組男81例，女44例；年齡51-74歲，平均年齡(65.28±3.11)歲。對(duì)照組男40例，女23例；年齡48-74歲，平均年齡(64.37±3.68)歲。病例組與對(duì)照組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法抽取患者清晨空腹外周靜脈血5-10 ml，3000 r/min離心取上層清液待檢。血漿內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)、血漿一氧化氮(nitric oxide，NO)、血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)均采用ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自BioTek公司，檢測(cè)儀器為BioTek 800TS酶標(biāo)儀。反應(yīng)性充血后肱動(dòng)脈內(nèi)徑變化百分率(flow-mediated diameter，F(xiàn)MD)：使用Affiniti血管內(nèi)皮功能超聲診斷儀，分別檢測(cè)患者靜息時(shí)、加壓時(shí)的肱動(dòng)脈管腔內(nèi)徑，F(xiàn)MD=(加壓時(shí)-靜息時(shí))/靜息時(shí)的肱動(dòng)脈內(nèi)徑×100%。

1.3 治療與隨訪患者均進(jìn)行PCI治療，阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d；雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。ACS用藥：給予β受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥、硝酸甘油。PCI術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月檢測(cè)患者血管內(nèi)皮功能及炎癥因子指標(biāo)(ET-1、NO、FMD、IL-6、IL-8、TNF-α)，觀察患者PCI術(shù)后短期3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心血管不良事件。

2 結(jié)果

2.1 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化比較術(shù)前病例組的血漿ET-1水平高于對(duì)照組(P<0.05)，血漿NO水平低于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)MD值小于對(duì)照組(P<0.05)。病例組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的血漿ET-1水平均低于術(shù)前(P<0.05)，血漿NO水平均高于術(shù)前(P<0.05)，F(xiàn)MD值均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 對(duì)照組、病例組PCI術(shù)前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化比較

2.2 炎癥因子指標(biāo)變化比較術(shù)前病例組的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平高于對(duì)照組(P<0.05)。病例組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 對(duì)照組、病例組PCI術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)變化比較

2.3 患者PCI術(shù)后心血管不良事件與術(shù)前后的血管內(nèi)皮功能、炎癥因子指標(biāo)的相關(guān)性患者PCI術(shù)后短期3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管不良事件：心絞痛11例(8.80%)，心肌梗死7例(5.60%)，心力衰竭5例(4.00%)，心源性死亡1例(0.80%)，心血管不良事件發(fā)生率為19.20%。

患者心血管不良事件與術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的血漿ET-1水平、血清IL-6、IL-8、TNF-α水平呈正相關(guān)(P<0.05)；患者心血管事件與術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的血漿NO水平、FMD值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 患者心血管不良事件與PCI術(shù)前后的血管內(nèi)皮功能、炎癥因子指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 各指標(biāo)對(duì)患者PCI術(shù)后心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值以術(shù)前的血漿ET-1、NO水平、FMD值、血清IL-6、IL-8、TNF-α水平繪制ROC曲線，預(yù)測(cè)患者PCI術(shù)后心血管不良事件的截?cái)嘀?、AUC、靈敏度、特異度見表4。

表4 各指標(biāo)對(duì)心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是ACS的病理基礎(chǔ)，其中始動(dòng)因素是血管內(nèi)皮損傷以及微炎癥反應(yīng)[6]。臨床上反映血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)主要包括ET-1、NO、FMD。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前病例組的血漿ET-1水平高于對(duì)照組，血漿NO水平低于對(duì)照組，F(xiàn)MD值小于對(duì)照組。ET-1和NO屬于血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)血管緊張性、抗血栓形成的作用。在正常人群中，血漿ET-1處于低水平，當(dāng)發(fā)生心肌缺血缺氧時(shí)血管內(nèi)皮損傷釋放大量ET-1，發(fā)揮縮血管作用，造成心肌供血不足[7]。FMD指血管擴(kuò)張程度，其原理是血管加壓狀態(tài)下高速血流對(duì)血管壁的切力作用，血管內(nèi)皮分泌大量NO，NO引起血管迅速擴(kuò)張，F(xiàn)MD越大表示血管內(nèi)皮功能越好[8]。本研究發(fā)現(xiàn)病例組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的血漿ET-1水平逐漸下降，血漿NO水平和FMD值逐漸升高，這與葉世權(quán)[9]、張晨光[10]研究報(bào)道相符，ACS患者PCI治療有效時(shí)血管內(nèi)皮功能也相應(yīng)好轉(zhuǎn)。

IL-6、IL-8、TNF-α是臨床上常見的炎癥因子，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前病例組的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平高于對(duì)照組，這與Xu[11]研究報(bào)道一致，微炎癥反應(yīng)與ACS密不可分，這可能是因?yàn)檠装Y因子IL-6、IL-8、TNF-α促進(jìn)纖溶、影響血小板聚集，形成血栓，造成動(dòng)脈斑塊栓塞[12]；此外，微炎癥反應(yīng)也會(huì)間接造成血管內(nèi)皮損害。本研究發(fā)現(xiàn)病例組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平逐漸下降，這與張立敏[13]研究報(bào)道相符。

盡管PCI可以有效恢復(fù)冠脈血流和心肌灌注，但是由于患者血小板易發(fā)生聚集黏附形成血栓，PCI術(shù)后90 d內(nèi)患者再次發(fā)生心血管不良事件的概率約為10%-26%[14]。本研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后心血管不良事件與術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的血漿ET-1水平、血清IL-6、IL-8、TNF-α水平呈正相關(guān)，與血漿NO水平、FMD值呈負(fù)相關(guān)，提示上述指標(biāo)水平變化與PCI治療預(yù)后密切相關(guān)，血管內(nèi)皮功能指標(biāo)與炎癥因子指標(biāo)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后心血管不良事件的靈敏度較高，可為臨床預(yù)后評(píng)估提供參考。