田 昊，肖建林，周忠圣，左建林

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女，68歲，主訴：“右膝疼痛8個月，加重1個月”?；颊?個月前無明顯誘因自覺右膝疼痛，針灸對癥治療。1個月前患者右膝疼痛加重，對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于當?shù)蒯t(yī)院行膝關(guān)節(jié)MRI，提示：右股骨遠端占位性病變。患者近期病情未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于2019年7月2日于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科就診。入院查體：患者跛行入病房，神清語明，查體合作。視診：雙下肢基本等長，雙下肢皮膚無明顯破損、竇道及瘢痕。觸診：右膝關(guān)節(jié)皮溫略高，右膝皮膚感覺未見明顯異常，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛陽性，左下肢皮溫及皮膚感覺正常，左膝關(guān)節(jié)無明顯壓痛。雙下肢足背動脈及脛后動脈搏動可觸及。動量診：右膝關(guān)節(jié)(屈)90°-0°(伸)，余查體未見明顯異常。實驗室檢查：血尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功未見異常。院外膝關(guān)節(jié)MRI報告：右股骨遠端占位性病變?；颊呷朐篜ET/CT檢查報告：左肺下葉前內(nèi)基地段縱隔旁伴糖代謝增高的結(jié)節(jié)影，考慮為MT(惡性腫瘤)可能。右側(cè)股骨遠端形態(tài)不規(guī)整，鄰近皮質(zhì)骨模糊，周圍見花邊狀骨膜反應(yīng)，伴糖代謝增高?；颊呷朐汉笥夜晒悄[物病理診斷報告：骨組織內(nèi)見轉(zhuǎn)移癌，結(jié)合免疫標記結(jié)果符合低分化腺癌，可能來自肺。患者于2019年7月30日在我院全麻下行“右股骨瘤段切除術(shù)、右膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體置換術(shù)”。術(shù)中標本送檢快速病理，結(jié)果回報：骨組織內(nèi)見轉(zhuǎn)移癌伴壞死。術(shù)后病理診斷報告：右股骨遠端瘤段骨組織(圖1)內(nèi)見轉(zhuǎn)移性腺癌伴壞死，局部見微乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖2)，結(jié)合免疫組化結(jié)果提示可能來自肺。右股骨遠端瘤段免疫組化(圖3-6)：A3片CK7(部分+)；CK20(-)；Villin(-)；TTF-1(局部弱+)；NapsinA(+)；Ki67(灶狀5%+)；ALK(D5F3)(-)；A5片TTF-1(部分+)。符合右股骨骨轉(zhuǎn)移癌(腺癌，肺來源可能)診斷。右股骨近端切除段送檢骨及骨髓組織內(nèi)未見癌。右膝脛骨平臺切除段送檢骨、軟骨及纖維結(jié)締組織內(nèi)未見癌?；颊咝g(shù)后右股骨遠端瘤段骨組織石蠟切片基因診斷報告：非小細胞肺腺癌。本次基因檢測中，發(fā)現(xiàn)有臨床意義的基因變異包括：EGFR p.S752_I759del(E19)；TP53 p.H193Y(E6)。患者術(shù)后按照指南，口服吉非替尼，入院PET/CT報告：左肺結(jié)節(jié)影大小約為4.5 mm×3.9 mm，治療1年后，肺CT提示：左肺結(jié)節(jié)影大小約為1.6×0.9 mm，具有臨床治療意義。患者術(shù)后1年隨訪，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，右膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，右膝關(guān)節(jié)(屈)110°-0°(伸)，活動度較術(shù)前明顯改善。復(fù)查右膝關(guān)節(jié)X線，見假體位置良好，無松動。

2 討論

肺癌是臨床上常見的嚴重影響人類健康的惡性腫瘤。2015年世界衛(wèi)生組織公布了新的肺癌組織學(xué)分類，其中最主要的4種類型肺癌的發(fā)生率依次為：肺腺癌、肺鱗癌、小細胞肺癌、大細胞肺癌[1]。肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%-40%。肺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可能與基因的改變和癌細胞的親骨性有關(guān)[2]。肺癌骨轉(zhuǎn)移在脊柱中最常見，其次是肋骨轉(zhuǎn)移，四肢骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅為6%[3]。目前藥物靶向治療成為晚期肺癌患者治療的重要方式，靶向治療針對表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變的患者，可提高患者的生存率，改善患者生活質(zhì)量[4]。

對于股骨骨轉(zhuǎn)移癌，腫瘤型假體置換術(shù)已經(jīng)成為臨床上常見的手術(shù)方法[5]。患者不用面對截肢的恐懼，保留下肢的腫瘤型假體置換術(shù)能夠解除患者的骨痛、盡快的恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤比原發(fā)性惡性腫瘤更常見，二者均可破壞骨質(zhì)。對于惡性腫瘤骨破壞的患者，以往常選擇截肢手術(shù)治療。截肢手術(shù)能夠切除腫瘤，防止復(fù)發(fā)，但對患者的心理健康造成很大影響。目前，隨著醫(yī)學(xué)的進步，保肢手術(shù)相較于截肢手術(shù)對于四肢惡性腫瘤而言，有著不錯的治療效果[6-7]。對于膝關(guān)節(jié)腫瘤患者腫瘤切除后的節(jié)段性骨缺損，腫瘤型膝關(guān)節(jié)置術(shù)換能重建腫瘤切除后的骨缺損、保持關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)其良好的運動能力[5]。腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是惡性腫瘤切除術(shù)后骨缺損重建的常用方法[8]。

本篇個案報道中，患者為非小細胞肺腺癌骨轉(zhuǎn)移，肺癌四肢骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅為6%[3]。肺癌骨轉(zhuǎn)移常引起骨痛，該患者也是因膝關(guān)節(jié)疼痛加重入院。患者膝關(guān)節(jié)MRI可見股骨遠端骨皮質(zhì)破壞，股骨髓腔不均勻密度影，考慮轉(zhuǎn)移來源，PET/CT提示肺的惡性腫瘤，考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移，患者標本病理診斷符合股骨骨轉(zhuǎn)移癌(腺癌，肺來源可能)，對于股骨骨轉(zhuǎn)移癌，保留肢體的腫瘤型假體置換術(shù)是臨床上常見的手術(shù)方法。通過對患者股骨遠端瘤段骨組織石蠟切片進行基因檢測，發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的基因變異，靶向藥物治療提高了患者的生存率，改善患者的生活質(zhì)量。非小細胞中腺癌極易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，可使非小細胞肺癌患者3年總生存下降46.8%-71.6%[9]。對于股骨骨轉(zhuǎn)移癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時治療尤為重要。