劉云寧，湯建華，劉金祿，張 偉，李小鳳**

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1 藥學(xué)部；2 微生物科，張家口 075000

泌尿系感染（urinary tract infections，UTIs）是臨床常見的感染性疾病，隨著抗菌藥物不合理應(yīng)用增多，尤其是喹諾酮類藥物的濫用，使得泌尿系感染致病菌耐藥性逐漸增加。磷霉素作為廣譜殺菌藥，具有獨(dú)特的抗菌機(jī)制，對G-桿菌和G+球菌均有較強(qiáng)抗菌活性[1]。美國感染疾病協(xié)會和歐洲臨床微生物和感染疾病協(xié)會均推薦磷霉素作為治療急性非復(fù)雜性尿路感染的一線藥物[2]。本文通過研究泌尿系感染常見致病菌對磷霉素等不同抗菌藥物的敏感性，為臨床合理選擇藥物提供依據(jù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

對2018 年某三甲醫(yī)院泌尿系感染患者清潔中段尿標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，共分離致病菌724 株；均為非重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212，購自國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 儀器和試劑

美國BD-Phoenix 100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及其配套的鑒定、藥敏板條（批號8003838）。血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、M-H 平板（均天津金章科技公司）。磷霉素藥敏紙片（批號CT0183B，英國Oxoid 公司）。

1.3 藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第四版）進(jìn)行。采用美國BD-Phoenix 100 僅對菌落計(jì)數(shù)≥104CFU·mL-1的菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。磷霉素的藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法），其中磷霉素對腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI 2018 磷霉素對大腸埃希菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行耐藥資料分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行耐藥率的比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

在本尿標(biāo)本中共分離出724 株致病菌，以大腸埃希菌為主，有378 株，占52.2%；女性患者遠(yuǎn)多于男性，分別為507 例（70.0%）和217 例（30.0%）；女性的大腸埃希菌感染占59.4%，明顯高于男性的35.5%；但男性分離的腸球菌占28.5%，高于女性的12.6%。見表1。

2.2 分離病原菌對常用抗菌藥物的敏感性

在尿標(biāo)本中分離的大腸埃希菌對磷霉素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率較高，均超過90.0%；肺炎克雷伯菌對磷霉素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星的敏感率較高（87.0%～89.1%），但哌拉西林/他唑巴坦的敏感率較低（69.6%），見表2。糞腸球菌對磷霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸的敏感率均超過90%；屎腸球菌僅對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的敏感率超過90%，見表3。

表1 尿標(biāo)本中病原菌的分布及構(gòu)成比

2.3 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和非產(chǎn)ESBLs 腸桿科細(xì)菌對抗菌藥物敏感性

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs 的檢出率分別為55.0%和56.5%。產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、磷霉素除外的其他抗菌藥物敏感率均低于非產(chǎn)ESBLs 菌株（P<0.05）。見表4。

2.4 碳青霉烯耐藥腸桿菌對磷霉素的敏感性

碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌共8 株，其中大腸埃希菌（CRECO）2 株、肺炎克雷伯菌（CRKP）6 株。對磷霉素敏感的菌株數(shù)共5 株（大腸埃希菌1 株，肺炎克雷伯菌4 株），敏感率為62.5%。

3 討論

磷霉素屬于環(huán)氧化物類抗生素，其可抑制細(xì)菌早期細(xì)胞壁蛋白/肽聚糖和磷酸烯醇丙酮酸酶觸發(fā)的肽聚糖的合成，因此對G+菌和G-菌均具有良好的抗菌活性[4]。磷霉素主要以原型經(jīng)尿排泄，單次給藥的尿藥濃度＞10 mg·L-1，且可以維持48～72 h，在國外已經(jīng)廣泛用于治療非復(fù)雜性尿路感染，并覆蓋泌尿系感染的常見致病菌[5]。我國2015 版《尿路感染診斷與治療中國專家共識》也推薦磷霉素氨丁三醇用于輕中度復(fù)雜尿路感染患者的初始經(jīng)驗(yàn)治療和反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防用藥。

表2 尿路感染中腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物敏感率

表3 尿路感染中腸球菌對抗菌藥物敏感率

本研究顯示，在尿液標(biāo)本中分離的病原菌株以大腸埃希菌最常見，其次為屎腸球菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌，四者共占76.0%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對磷霉素的敏感率分別為94.7%、89.1%。糞腸球菌、屎腸球菌對磷霉素的敏感率分別為94.8%、73.5%；與國內(nèi)外報(bào)道基本一致[6，7]。

表4 產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率

本研究顯示，大腸埃希菌對阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的敏感率分別為55.3%、14.8%、48.7%、50.8%、58.5%、27.3%、31.1%、39.9%；肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的敏感率分別為56.5%、30.4%、39.1%、52.2%、54.3%、32.6%、44.4%、52.2%。提示應(yīng)用頭孢菌素類藥和氟喹諾酮類藥在經(jīng)驗(yàn)性治療泌尿系感染的不足。

產(chǎn)ESBLs 是腸桿菌科最常見的耐藥機(jī)制，主要產(chǎn)生于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。一項(xiàng)研究顯示[8]，在尿標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs 腸桿菌科分離率為55.4%。2018 年CHINET 數(shù)據(jù)顯示，我國大腸埃希菌對三代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥的耐藥率為55%～60%[9]。本研究產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為55.0%和56.5%，均高于2018 年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）的數(shù)據(jù)（52.6%和32.4%），可能與標(biāo)本來源的局限性有關(guān)。產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對除碳青霉烯類、氨基糖苷類、磷霉素外的抗菌藥物的敏感率明顯低于非產(chǎn)ESBLs菌株。由于碳青霉烯類藥的廣泛使用，導(dǎo)致我國耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率逐年升高，隨著對其臨床應(yīng)用的管控以及氨基糖苷類的腎毒性，限制了該類藥物在泌尿系感染中的應(yīng)用。本研究中共檢出耐碳青霉烯腸桿科細(xì)菌8 株，其中CRKP 6 株、CRECO 2 株，磷霉素的敏感率為62.5%（5 株）。磷霉素對產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 菌株均有很高的敏感率，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此磷霉素可作為治療耐藥菌株導(dǎo)致的泌尿系感染的治療藥物。

腸球菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，對頭孢菌素等多種抗菌藥物呈天然耐藥，同時(shí)對糖肽類藥可產(chǎn)生獲得性耐藥[10]，是導(dǎo)致泌尿系感染的重要病原菌之一。本研究顯示，糞腸球菌對磷霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺具有較高的敏感性，均超過90%；而對紅霉素、四環(huán)素的敏感性分別為10.3%和15.5%。屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺具有較高的敏感性，均超過90%，對磷霉素的敏感性為73.5%；而對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、呋喃妥因、紅霉素的敏感性均低于5%。數(shù)據(jù)顯示，屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。磷霉素在腸球菌中有較高敏感性，顯示其在經(jīng)驗(yàn)性治療泌尿系感染中的優(yōu)勢。

總之，泌尿系感染病原菌以腸桿科細(xì)菌和腸球菌為主，且產(chǎn)ESBLs 腸桿科細(xì)菌檢出率較高，耐碳青霉烯類耐藥菌株亦有檢出。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類藥、頭孢菌素耐藥率高，腸球菌固有耐藥性使得可選擇治療的藥物相對較少，而磷霉素對尿標(biāo)本分離的常見致病菌均具有良好的抗菌活性，可作為泌尿系感染的經(jīng)驗(yàn)治療用藥。