李舒悅，王寶彥，葛衛(wèi)紅**，徐 航**

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2 中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009

抗凝藥物是防治血栓性疾病的重要工具，但抗凝藥物在降低栓塞事件發(fā)生率的同時(shí)，還伴隨著出血風(fēng)險(xiǎn)的增高，如果不能降低血栓與出血的風(fēng)險(xiǎn)，在治療過程中易發(fā)生并發(fā)癥，后果將不堪設(shè)想[1，2]。近年來，抗凝門診成為國內(nèi)外進(jìn)行專門的抗凝藥物管理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要手段。于是，藥師為門診患者提供個(gè)體化抗凝治療方案的模式，與傳統(tǒng)的管理模式相比具有很大的優(yōu)勢(shì)[3]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在2010 年建立了我國第一家藥師管理的抗凝門診。在實(shí)踐中，本院抗凝門診為進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，建立了抗凝患者分級(jí)管理制度，針對(duì)不同情況下的患者給予不同的管理。本研究擬通過對(duì)抗凝門診分級(jí)管理制度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以期為業(yè)內(nèi)抗凝治療管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019 年8 月至2020 年1 月在本院抗凝門診就診的患者。記錄患者分級(jí)情況、凝血酶原時(shí)間檢驗(yàn)結(jié)果，以及抗凝治療有關(guān)的不良反應(yīng)（包括血栓栓塞和出血事件）發(fā)生情況等。排除就診信息不全的患者。

1.2 抗凝門診分級(jí)管理模式

參照Triangle 分層分級(jí)管理模型[4]，建立分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)和分級(jí)護(hù)理制度?？鼓T診通過評(píng)估患者抗凝的控制情況、身體基礎(chǔ)狀況、抗凝的危險(xiǎn)因素及自我管理能力四個(gè)方面，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)?？鼓T診患者分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)見表1 和表2。

患者若滿足某一等級(jí)下任意一條，即分入該等級(jí)；患者若同時(shí)符合不同等級(jí)下的內(nèi)容，則以較高等級(jí)為準(zhǔn)。一級(jí)的患者為抗凝的高風(fēng)險(xiǎn)人群，需要臨床藥師的密切關(guān)注，實(shí)施專業(yè)化的抗凝管理；二級(jí)的患者采用常規(guī)的抗凝管理手段，積極控制危險(xiǎn)因素，幫助患者向穩(wěn)定抗凝過渡；三級(jí)的患者處于穩(wěn)定狀態(tài)，通過自我管理和定期的復(fù)診保持較均衡的抗凝水平。

1.3 抗凝門診管理質(zhì)量評(píng)價(jià)

計(jì)算抗凝患者不良反應(yīng)發(fā)生率，計(jì)算服用華法林的患者的INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)率。INR 達(dá)標(biāo)率=INR 達(dá)標(biāo)次數(shù)/INR 檢測(cè)的次數(shù)×100%。INR目標(biāo)范圍[5]：二尖瓣機(jī)械瓣置換患者1.8～2.5；主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換患者1.5～2.5；生物瓣置換患者1.5～2.5；房顫、深靜脈血栓及肺栓塞患者在2.0～3.0。

表1 抗凝門診服用華法林患者的分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)

表2 抗凝門診服用新型口服抗凝藥患者的分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)

1.4 抗凝患者等級(jí)變化情況

統(tǒng)計(jì)患者的隨訪次數(shù)，篩選出就診次數(shù)≥3 次的患者。將患者的等級(jí)變化趨勢(shì)參照首次等級(jí)、末次等級(jí)、等級(jí)眾數(shù)進(jìn)行精簡，得到患者等級(jí)趨勢(shì)分類變化。

2 結(jié)果

2.1 抗凝門診患者分級(jí)情況

2019 年8 月至2020 年1 月本院抗凝門診就診患者共計(jì)1587 人次、481 人，包括服用華法林的1574 人次和服用新型口服抗凝藥13 人次。根據(jù)表1、表2 將患者分為不同等級(jí)，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)分別為401、547、639 人次?；颊叻诌M(jìn)相應(yīng)等級(jí)的原因見表3 和表4。

2.2 抗凝質(zhì)量評(píng)價(jià)

在就診患者中，共發(fā)生輕微出血104 人次，包括牙齦出血、鼻出血、血尿等，發(fā)生率為6.55%。未發(fā)生大出血和血栓栓塞事件。就診患者共進(jìn)行了1540次INR 檢測(cè)，其中在目標(biāo)治療范圍內(nèi)的有1121 個(gè)，INR 達(dá)標(biāo)率為72.8%。

2.3 等級(jí)變化趨勢(shì)

在抗凝門診481 名患者中，隨訪次數(shù)≥3 次的患者共251 人。將251 名患者的等級(jí)變化分為波動(dòng)型、平穩(wěn)型、趨優(yōu)型、趨劣型四類，分別有34、76、122、19 人。

表3 抗凝門診服用華法林患者分級(jí)人次及原因

表4 抗凝門診服用新型口服抗凝藥患者分級(jí)人次及原因

3 討論

近年來，分級(jí)分層管理的概念已在我國多個(gè)醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域成功實(shí)踐。分級(jí)管理的主要目的是對(duì)患者進(jìn)行分類，切實(shí)反映患者醫(yī)療需求，以便于醫(yī)療人員為患者提供更為個(gè)體化和人性化的服務(wù)管理，提高工作效率。隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)逐漸走向個(gè)體化和精細(xì)化，分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)也成為臨床藥學(xué)的發(fā)展方向[6]。

本院抗凝門診等級(jí)人數(shù)結(jié)構(gòu)比較合理，三個(gè)等級(jí)的患者數(shù)呈遞增趨勢(shì)（401＜547＜639 人）。穩(wěn)定隨訪的三級(jí)患者相較于其他兩個(gè)等級(jí)占比最大，因此藥師可以把更多的精力用于人數(shù)較少、但病情更為復(fù)雜的一級(jí)患者中去。藥師在持續(xù)的管理中幫助患者由一級(jí)向二、三級(jí)過渡。對(duì)于同一個(gè)患者來說，在隨訪過程中，就診間隔逐漸變長，而就診時(shí)間逐漸縮短，生活質(zhì)量也將逐漸提高。同時(shí)，可以終止抗凝治療的患者從二級(jí)或三級(jí)脫落，新服用抗凝藥物的患者不斷補(bǔ)充成為一級(jí)患者，最終形成抗凝門診患者流動(dòng)的良性循環(huán)。

由于患者的身體情況和抗凝水平的不斷變化，級(jí)別也需要不斷調(diào)整，得到了四種趨勢(shì)分類。趨優(yōu)型、平穩(wěn)型、波動(dòng)型、趨劣型分別有122、76、34、19人。趨優(yōu)型人數(shù)最多，反映出抗凝門診管理的成效，在藥師的管理下，患者抗凝水平逐漸趨于穩(wěn)定，這是最為理想的抗凝等級(jí)變化。平穩(wěn)型的患者身體基礎(chǔ)狀況無明顯變化或抗凝危險(xiǎn)因素長期存在，藥師可在明確危險(xiǎn)因素的前提下，指導(dǎo)患者繼續(xù)維持抗凝水平。波動(dòng)型患者的等級(jí)在一至二級(jí)或二至三級(jí)間波動(dòng)，抗凝等級(jí)的波動(dòng)可能是由于患者一段時(shí)間內(nèi)因飲食、天氣等因素導(dǎo)致INR 值的異常、出現(xiàn)了輕微出血的不良反應(yīng)、小型手術(shù)等一過性因素，藥師需要根據(jù)患者抗凝等級(jí)變化，縮短患者隨訪間隔，幫助其穩(wěn)定抗凝水平。趨劣型可能是患者新近出現(xiàn)抗凝影響因素后，相應(yīng)的抗凝方案調(diào)整尚未完成，或者是患者自我管理不善導(dǎo)致的。趨劣型的患者人數(shù)較少；但最需要關(guān)注，藥師應(yīng)謹(jǐn)慎判斷患者抗凝等級(jí)下降的原因并給予處置。

本院抗凝門診實(shí)施分級(jí)管理模式后，服用華法林患者的INR 達(dá)標(biāo)率達(dá)72.8%，總體輕微出血發(fā)生率為6.55%，未發(fā)生大出血和血栓栓塞事件，在抗凝治療的有效性和安全性方面優(yōu)于其他類抗凝門診相關(guān)研究[7]。另外，患者分級(jí)管理后，藥師可以快速識(shí)別抗凝的高風(fēng)險(xiǎn)人群和特殊人群，給予更多的關(guān)注和指導(dǎo)?？傊?，抗凝門診分級(jí)管理模式表現(xiàn)出較大的優(yōu)勢(shì)和成效。

在慢性疾病的管理中，不同的患者需要不同級(jí)別的管理和干預(yù)。尤其在抗凝領(lǐng)域，個(gè)體化抗凝對(duì)于患者尤為重要[8]。臨床更應(yīng)該有針對(duì)性地滿足眾多患者不同層次的需要，以便能夠更有效地合理使用有限的醫(yī)療資源，提高診療效率。未來通過對(duì)患者進(jìn)行分類，測(cè)算患者所需的就診時(shí)間，合理安排人力，提升服務(wù)能力，改善服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提升抗凝管理水平。