俞旭華 綜述，李 慈，徐佳駿，方以群，劉文武 審校

(海軍軍醫(yī)大學海軍特色醫(yī)學中心潛水與高氣壓醫(yī)學研究室，上海 200433)

隨著生活水平的提高，休閑潛水越來越受歡迎。哮喘是一種常見疾病，普通人群患病率約為7%，潛水員哮喘患病率可能與普通人群相似[1]。LIPPMANN等[2]對833名亞太地區(qū)潛水員警報網成員進行的調查結果顯示，回復的268名潛水員中罹患哮喘40名(14.9%)?！跋欠駮绊懶蓍e潛水”長期以來這一直是休閑潛水領域討論的焦點，最常見的問題是哮喘患者是否可以潛水、什么情況下潛水對哮喘潛水員較為安全[3-4]。理論上，哮喘患者氣道阻塞、氣體潴留等病理表現(xiàn)會增加潛水時罹患肺氣壓傷的風險。同時，哮喘潛水員支氣管痙攣和急性哮喘發(fā)作的風險可能會增加，哮喘急性發(fā)作可能會導致恐慌和溺水。因此，傳統(tǒng)觀念認為，哮喘患者不允許潛水[5]。而按目前的一些哮喘患者潛水指南，輕癥哮喘患者允許潛水[6]。但迄今為止，尚無流行病學證據(jù)表明哮喘潛水員肺氣壓傷、減壓病或死亡的相對風險會增加。而現(xiàn)實情況中哮喘潛水員的潛水事故發(fā)生率很低。因此，有必要重新審視哮喘患者是否能進行潛水?，F(xiàn)對已有的相關文獻報道簡要綜述如下。

1 哮喘與潛水肺氣壓傷風險

潛水期間一些環(huán)境因素可能增加哮喘潛水員發(fā)生急性支氣管痙攣的風險。潛水時呼吸冷和(或)干燥氣體、潛水時海水吸入、調節(jié)器故障導致吸入霧化的高滲鹽水、過度勞累(尤其是未接受過訓練的潛水員)等均可能誘發(fā)急性支氣管痙攣。更罕見的原因包括使用花粉污染的氣瓶也可導致潛水員過敏。DAVIES等[7]報道了1名37歲的潛水員在潛水時出現(xiàn)了嚴重哮喘發(fā)作。進一步調查發(fā)現(xiàn)，其氣瓶中的空氣被墻草屬植物的花粉污染，導致該潛水員過敏。

哮喘患者的慢性氣道炎癥會導致氣道重構，使其失去彈性，從而增加肺氣壓傷的易感性。雖然一些哮喘患者肺功能檢測結果正常，但仍然存在外周氣道阻力異常增加和彈性下降等情況[8]。針對14名發(fā)生肺氣壓傷的淺深度潛水員進行的研究發(fā)現(xiàn)，與10名對照潛水員和34名健康志愿者比較，受傷潛水員最大吸氣時靜態(tài)反沖壓力和肺膨脹指數(shù)分別顯著增加和減少，說明肺擴張性下降，也反映了肺空氣間隙減小和氣道相對僵硬，如此可能增加支氣管周圍肺泡組織的彈性應力，從而增加肺泡壁破裂的風險[9]。

小氣道在哮喘的病理生理學中發(fā)揮了重要作用，肺功能檢測正常的哮喘患者可能仍然存在小氣道功能障礙，但目前的肺功能檢測無法評估小氣道疾病[5]。TETZLAFF等[10]發(fā)現(xiàn)，與15例無肺氣壓傷的減壓病患者比較，15例肺氣壓傷患者50%和25%肺活量時的呼氣中段流速顯著下降，提示小氣道疾病導致不可逆的外周氣道阻塞。小氣道關閉可能導致阻塞部位遠端區(qū)域氣體潴留，從而增加了發(fā)生肺氣壓傷的風險。對1975-1997年英國皇家海軍潛艇脫險訓練期間發(fā)生的10例肺氣壓傷患者進行分析后發(fā)現(xiàn)，用力肺活量(FVC)較低與肺氣壓傷存在關聯(lián)[11]，低FVC不是肺氣壓傷的一個特異性危險因素。

2 潛水對肺功能的影響

潛水是否會對哮喘潛水員肺功能產生不利影響目前尚無定論。IVKOVIC等[12]發(fā)現(xiàn)，與健康潛水員比較，單次、淺深度、泳池潛水也會降低哮喘潛水員用力1秒呼氣量(FEV1)、FEV1與FVC比值(FEV1/FVC)和用力呼氣流量。有研究表明，即使是5 m的單次潛水也可能影響哮喘潛水員小氣道功能。CIRILLO等[13]評估了50 m 自攜式潛水對15例特應性非哮喘患者和15例健康受試者肺功能和氣道對乙酰甲膽堿反應的影響，2組研究對象均接受肺功能檢測和常見環(huán)境過敏原的皮膚點刺試驗，自攜式水下呼吸器(SCUBA)潛水之前24 h、潛水后20 min和24 h，以及高壓艙暴露后進行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗。結果顯示，特應性非哮喘者SCUBA潛水與乙酰甲膽堿誘發(fā)的早期氣道高反應性有關。然而，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗的高靈敏度和低特異度導致結果闡述困難。USTRUP等[14]發(fā)現(xiàn)，健康潛水員在高壓環(huán)境中長期暴露于壓縮空氣可能加強非特異性支氣管收縮刺激誘發(fā)的氣道反應。LAWRENCE等[15]對356名潛水員中的19名哮喘潛水員進行了研究，其中5名潛水員未接受治療，11名單純采用沙丁胺醇治療，而僅3名潛水員接受正規(guī)哮喘預防治療。結果顯示，開放式SCUBA潛水能顯著降低呼氣峰值流速(PEF)，但哮喘患者下降更多。需要指出的是該研究的對象異質性較大，從而可能影響結論。

3 哮喘與休閑潛水風險的關系

基于相關理論和一些小型研究，哮喘一直被認為是休閑潛水的絕對禁忌證。然而，實際上潛水員哮喘患病率與普通人群相似，并且許多哮喘患者潛水并未發(fā)生潛水相關事故或疾病。目前，有關哮喘和潛水風險的流行病學數(shù)據(jù)有限。大多數(shù)研究為回顧性研究、問卷調查或針對上報的潛水事故信息進行的回顧性分析，結果存在爭議。有研究對 231名休閑潛水員進行了肺功能檢測，結果顯示，分別有10.0%、1.7%、0.4%存在輕、中、嚴重氣道阻塞，氣道阻塞總體患病率為12%，但未報道氣道阻塞潛水員是否發(fā)生了任何并發(fā)癥[16]。針對104名16～40歲潛水員進行的一項問卷調查結果顯示，89名受訪者自小患有哮喘，其中9名潛水員認為在喘息后1 h可以安全潛水，且進行過1 241次潛水，其余哮喘患者進行了12 864次潛水，均未發(fā)生潛水事故。調查696名潛水員后發(fā)現(xiàn)，5.3%的潛水員承認診斷為哮喘，在6 000次潛水中未有肺氣壓傷的情況出現(xiàn)[17]。針對潛水員警報網1987-1990年發(fā)生的潛水事故進行的回顧性分析，結果顯示，1 213例減壓病患者中196名潛水員患有動脈氣栓，其中16名有哮喘病史，其中7名為當前哮喘患者[7]。該研究將潛水員警報網的696名潛水員作為對象，其中37名有哮喘病史，13名為當前哮喘患者。結果顯示，哮喘潛水員發(fā)生動脈氣栓風險增加，對于所有哮喘患者，優(yōu)勢比為1.58；對于當前哮喘患者，優(yōu)勢比為1.98。但因可信區(qū)間較大，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明還需更多的對照研究加以證實。潛水員警報網進行的另一項關于潛水員哮喘的調查涉及269名參與56 334次潛水的潛水員，其中大多數(shù)存在活動性哮喘，正在使用藥物治療。55.8%的潛水員潛水前服用藥物，26.4%的潛水員有過去因哮喘而住院的病史，僅8例患者出現(xiàn)11次減壓性疾病[17]。因此，該研究認為哮喘患者的減壓性疾病風險高于普通潛水員。澳大利亞和新西蘭的100名死亡潛水員中9名潛水員為哮喘患者，提示哮喘使?jié)撍L險增加[18]。MULLER等[19]對潛水與哮喘相關文獻進行了分析，結果顯示，雖然理論上講，哮喘潛水員的風險增加，但流行病學研究并未顯示這些潛水員發(fā)生肺氣壓傷、減壓病和動脈氣體栓塞的風險增加。

4 哮喘潛水員的潛水活動建議

由于哮喘不是單一疾病，而且患者在促發(fā)因素、肺功能和氣道阻塞程度以及氣道可逆性方面存在差異，因此，對每名哮喘潛水候選人的評估應考慮個體差異[20]。

相關指南針對潛水員的哮喘提出了建議。有研究表明，潛水禁忌證應包括以下內容：(1)明顯的阻塞性肺病，F(xiàn)EV1、FVC和最大自主通氣量的75%預測值處于下限；(2)過去2年內有哮喘發(fā)作；(3)需要預防性治療；(4)有任何與運動或吸入冷空氣相關的支氣管痙攣發(fā)作[21-22]。其他潛水機構或專家對其有相對寬松的標準。多數(shù)專家建議，氣道變異性明顯的哮喘患者(可能即使沒有明顯原因也會出現(xiàn)哮喘惡化)、哮喘觸發(fā)因素不明確的哮喘患者、肺功能檢查結果異常的哮喘患者，以及運動、寒冷或情緒誘發(fā)的哮喘患者,不能潛水。JENKINS等[23]認為，過去5年內只要出現(xiàn)過任何哮喘癥狀則不能潛水。而英國體育潛水醫(yī)學委員會建議，如果目前哮喘控制良好、肺功能正常、運動試驗結果陰性則哮喘患者可以潛水。在潛水季節(jié)，哮喘潛水員應監(jiān)測哮喘癥狀，并每天進行2次PEF檢測，如果有以下任何一種情況則不能潛水：(1)活動性哮喘(如潛水前48 h內需藥物緩解癥狀)；(2)PEF下降(從最佳值下降大于10%)；(3)PEF變異增加(晝夜變化大于20%)。對于過敏性哮喘患者，過敏是導致哮喘的唯一誘發(fā)因素，若肺功能正常則可以潛水。美國水下和高氣壓醫(yī)學會建議，需急救用藥的哮喘患者不能潛水。對輕中度哮喘患者，肺功能檢測正常則可以潛水；一旦出現(xiàn)哮喘發(fā)作則不能潛水，直到肺功能檢測或進行運動激發(fā)試驗顯示氣道功能恢復正常[24]。

澳大利亞和新西蘭胸科學會建議，過去5年內存在疾病活動的哮喘患者不能參加休閑潛水。如果哮喘病史超過5年則應進行支氣管激發(fā)試驗，以確定是否存在氣道高反應性[23]。首選的激發(fā)試驗是模擬潛水期間的條件，如采用高滲鹽水、甘露醇、冷干燥空氣或運動激發(fā)試驗。同時，該協(xié)會也指出，對于有哮喘病史、當前無癥狀、肺功能較好的患者，基于潛水員水下可能遇到的環(huán)境刺激后大部分均會誘發(fā)支氣管高反應性(運動期間呼吸干燥空氣和海水吸入等)[25]，因此，強烈推薦采用這些刺激檢測支氣管高反應性，檢測結果應該納入潛水風險評估。但檢測存在一定的假陰性與假陽性，因此，其他一些國家和地區(qū)并未采納。相關研究表明，即使FEV1超過預測值的80%、25%和50% FVC時的呼氣中段流量也可以幫助區(qū)分發(fā)生并發(fā)癥高風險和低風險患者[10，26]。

5 哮喘潛水員的評估

評估哮喘患者是否適合SCUBA潛水時應該考慮個體差異。潛水前哮喘患者需接受潛水醫(yī)師的全面評估。潛水醫(yī)師需考慮到患者自身的身體狀況、是否了解海況(水溫、水流、表面狀態(tài)等)，以及遵守推薦的潛水深度、時間限制等[14，27]。MULLER 等[28]指出，哮喘潛水員的評估需考慮3個方面情況，即哮喘是否控制、哮喘惡化次數(shù)和治療的順應性。

評估應包括詳細的病史回顧和體格檢查、肺功能檢測(包括休息時氣道可逆性檢測和預測的75%最大運動能力時的肺功能檢測)。氣道反應性檢測(包括乙酰甲膽堿或高滲鹽水激發(fā)試驗)假陽性率較高，多數(shù)國家已放棄使用激發(fā)試驗檢測氣道反應性，但基于休息和運動肺功能檢測制定的標準可用于安全潛水的評估[29]。

如果肺功能檢測結果異常(FEV1<80%、FEV1/FVC<0.8)或肺功能檢測結果正常，但氣道可逆性檢測或運動激發(fā)試驗結果陽性則建議不參與潛水。嚴重哮喘及未控制哮喘或患有寒冷、運動或情緒誘發(fā)的哮喘患者建議不要潛水[30]。

哮喘患者(包括慢性預防性吸入糖皮質激素治療的哮喘患者)哮喘控制良好、肺功能檢測結果陰性、運動試驗陰性可允許潛水。48 h內有呼吸系統(tǒng)癥狀并且需使用支氣管擴張劑急救的患者不能參與潛水。按英國的相關指南，特別是在潛水季節(jié)，哮喘潛水員應進行PEF檢測，PEF下降大于或等于10%則不適合潛水，直至PEF下降恢復至其最佳值的10%以內維持大于或等于48 h方可允許潛水[6]。

潛水候選者的“大肺”可能與阻塞性氣道疾病混淆，其肺功能異常表現(xiàn)為FEV1正常，但FEV1/FVC較低，但進一步評估未得到阻塞性氣道疾病的證據(jù)。這些潛水員因FVC較大，導致FEV1/FVC比率降低，但無哮喘癥狀，不會導致氣體潴留，哮喘激發(fā)試驗也陰性，因此，不是潛水的禁忌證[31]。

6 小 結

雖然哮喘患者潛水發(fā)生嚴重并發(fā)癥的理論風險較大，但現(xiàn)實經驗表明，哮喘潛水員發(fā)生潛水事故罕見。因幾乎不可能進行隨機臨床試驗以驗證二者的關系，故基于現(xiàn)實經驗、研究結果和調查的數(shù)據(jù)來了解哮喘或哮喘病史患者潛水相關風險是好途徑。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)哮喘或哮喘病史患者潛水事故風險增加的明確證據(jù)，期待進一步相關研究。