汪瑞東 趙鑫 謝學(xué)然

（1. 南陽(yáng)市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河南 南陽(yáng) 473000；2. 南陽(yáng)市骨科醫(yī)院手術(shù)室，河南 南陽(yáng) 473000；3. 南陽(yáng)市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000）

脛骨平臺(tái)骨折是目前臨床上較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多是以Schatzker作為骨折分型，其中SchatzkerⅣ型骨折是涉及內(nèi)側(cè)平臺(tái)的骨折，站全部脛骨平臺(tái)骨折的10%-30%[1]。SchatzkerⅣ型骨折疾病發(fā)生大多是由高能量引發(fā)的相對(duì)復(fù)雜性骨折，該類(lèi)骨折不僅可累及外側(cè)骨平臺(tái)，還常傷及后平臺(tái)以及周?chē)浗M織，并伴有外側(cè)半月板嵌頓、拖尾、韌帶受損等癥狀，手術(shù)難度較大，如在手術(shù)時(shí)處理不當(dāng)，可能會(huì)造成患者骨折畸形或不愈合，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響其膝關(guān)節(jié)功能。

目前治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折大多采用后內(nèi)側(cè)入路治療，但該入路方式難以將脛骨平臺(tái)完全露出；在此基礎(chǔ)上聯(lián)合外側(cè)髕旁入路可作為輔助，可全方位修復(fù)受傷的脛骨平臺(tái)和外側(cè)半月板[2]。鑒于此本文旨在對(duì)比分析上述兩種入路方式對(duì)SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折患者的治療效果。分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選取我科2019年9月至2021年1月期間81例SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。

對(duì)照組40例，男28例，女12例，年齡在15-55歲之間，平均35.02±6.22 歲，受傷原因：重物壓砸傷12例，高處墜落6例，車(chē)禍傷22例；觀察組41例，男27例，女14例，年齡在16-55歲之間，平均35.58±6.57 歲，受傷原因：重物壓砸傷11例，高處墜落5例，車(chē)禍傷25例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折[3]，新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間低于12h，患者及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有病理性或開(kāi)放性骨折、嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷，合并心肝腎功能障礙、凝血功能障礙，既往接受過(guò)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。兩組患者一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組給予后內(nèi)側(cè)入路治療，給予患者全身麻醉后以仰臥位在手術(shù)床上，采用氣動(dòng)止血帶綁于大腿近端。沿著脛骨后內(nèi)側(cè)縱行將皮膚和皮下組織切開(kāi)，充分保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)，隨后在腓腸肌內(nèi)側(cè)與半腱肌之間對(duì)暴露出的鵝足肌腱剝離；沿著皮膚切口切開(kāi)鵝足肌腱，當(dāng)脛骨平臺(tái)充分暴露后進(jìn)行探索性復(fù)位嵌頓外側(cè)半月板，并以鋼板固定。

觀察組給予外側(cè)髕旁入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療，麻醉方式與后內(nèi)側(cè)入路操作步驟與對(duì)照組相同；隨后沿著髕骨外側(cè)作一個(gè)長(zhǎng)為7cm的切口，并將髕骨周?chē)С猪g帶切開(kāi)，將髕韌帶和髕骨向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)，可將受損的關(guān)節(jié)面充分暴露；當(dāng)外側(cè)半月板嵌頓于骨折線使，首先檢查其受損程度，在外側(cè)髕骨旁入路輔助作用下進(jìn)行復(fù)位操作，隨后再進(jìn)行脛骨平臺(tái)復(fù)位以及鋼板固定，最后放置引流管并關(guān)閉切口。兩組患者均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨愈合時(shí)間。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能

手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸直、屈曲）、美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgrey，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估，總分為100分，0-59分為差，60-69分為可，70-84分為良，85-100分為優(yōu)。

1.3.3 形態(tài)學(xué)指標(biāo)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度

手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用X線檢查測(cè)定患者內(nèi)翻角、股脛角、后傾角及屈膝度、伸膝度。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄兩組患者發(fā)生皮膚壞死、切口感染、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并發(fā)癥及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，比較用x2值檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（±SD）表示，比較用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于對(duì)照組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后引流量、骨愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與對(duì)照組比較，＊P<0.05。

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2.2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

術(shù)后觀察組HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)伸直度、屈曲度均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比（±SD）

表2 膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，＊P<0.05。

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2.3 兩組患者手術(shù)前后形態(tài)學(xué)指標(biāo)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

術(shù)后觀察組內(nèi)翻角低于對(duì)照組，股脛角、后傾角、屈膝度、伸膝度均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 形態(tài)學(xué)指標(biāo)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±SD，°）

表3 形態(tài)學(xué)指標(biāo)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（±SD，°）

注：與術(shù)前比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，＊P<0.05。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組發(fā)生皮膚壞死0例，切口感染1例，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，其總發(fā)生率為4.88%；對(duì)照組發(fā)生皮膚壞死1例，切口感染2例，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，其總發(fā)生率為10.00%；兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折大多是以屈曲內(nèi)翻高能量暴力所造成的，由于股骨內(nèi)髁撞擊下方關(guān)節(jié)面造成的內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折或劈裂，在半脫位或脫位的發(fā)生過(guò)程中且損傷情況復(fù)雜狀態(tài)下，股骨外髁撞擊外側(cè)平臺(tái)而導(dǎo)致外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷骨折，常伴有半月板嵌頓或韌帶受損。

據(jù)相關(guān)研究顯示[4]，SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折累及半月板受損的發(fā)生率大約為25%；而上述軟組織受損程度與骨折線的位置緊密相關(guān)，骨折線越靠近外側(cè)，軟組織受損傷程度越嚴(yán)重，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能。

因此，治療該疾病應(yīng)以維持良好的膝關(guān)節(jié)對(duì)位、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主要原則，并正確評(píng)估軟組織血管受損情況、合理的手術(shù)方式對(duì)SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折的治療尤為重要。

針對(duì)SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，該入路方式是在半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)行操作，可充分暴露出脛骨平臺(tái)后方，無(wú)需對(duì)脛前血管在手術(shù)中暴露以及操作影響的考慮，可避免脛前動(dòng)脈和腓總神經(jīng)的損傷，對(duì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭周?chē)难?、神?jīng)組織損傷性小，可減低術(shù)中出血量；同時(shí)向內(nèi)放置鋼板不需對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行大面積剝離，無(wú)過(guò)度牽拉，對(duì)周?chē)浗M織、血循環(huán)創(chuàng)傷小，還可直視患側(cè)，準(zhǔn)確修復(fù)骨折，強(qiáng)化骨折固定，且鋼板本身為斜弧形，遠(yuǎn)端逐漸向內(nèi)側(cè)斜下方走形，可對(duì)后外側(cè)平臺(tái)發(fā)揮更佳的支撐作用，有助于膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度恢復(fù)[5-6]。

后內(nèi)側(cè)入路可良好暴露出脛骨平臺(tái)以放置支撐鋼板，但為了視野充分暴露，在手術(shù)過(guò)程中需患者彎曲膝關(guān)節(jié)且持續(xù)性牽拉，極易造成部分患者術(shù)后出現(xiàn)下肢水腫現(xiàn)象，延緩骨折愈合，進(jìn)而導(dǎo)致脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角恢復(fù)效果欠佳。

SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折患者常合并膝關(guān)節(jié)脫位癥狀，其中內(nèi)側(cè)髁骨折是一個(gè)較大骨塊，同股骨遠(yuǎn)端共同板與外側(cè)脛骨平臺(tái)脫位。本研究顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，觀察組術(shù)后引流量、骨愈合時(shí)間低于對(duì)照組有明顯差異，提示經(jīng)外側(cè)髕旁入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療可將術(shù)后引流量，增快愈合時(shí)間。外側(cè)髕旁入路與后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合切口可充分暴露出脛骨平臺(tái)，利于四周爆裂骨折的復(fù)位；而偏后的切口可確保后內(nèi)側(cè)切口與外側(cè)髕旁切口之間具有較寬的皮橋，促進(jìn)患者后側(cè)肌群對(duì)內(nèi)植物的覆蓋。通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路不需對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，骨膜外復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)的血運(yùn)幾乎無(wú)影響，且外側(cè)髕旁與后內(nèi)側(cè)入路可充分保證兩切口之間皮橋的寬度，在手術(shù)過(guò)程中避免了對(duì)血液供應(yīng)較差的脛前區(qū)域的剝離，進(jìn)而減少了術(shù)中出血量和引流量，促進(jìn)了術(shù)后快速愈合。本結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)伸直度、屈曲度均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)外側(cè)髕旁入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療可有效提高膝關(guān)節(jié)功能[7]。在患者伸膝位做外側(cè)髕旁切口，屈膝后可充分暴露出脛骨外側(cè)平臺(tái)，經(jīng)“骨折窗”觀察骨折移位復(fù)位和骨缺損情況，可有效覆蓋其內(nèi)固定物；聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行切口對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)加以復(fù)位，使用接骨板對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折進(jìn)行固定可為重新建立外側(cè)關(guān)節(jié)面和外側(cè)平臺(tái)植骨固定創(chuàng)造了有利條件。通過(guò)對(duì)脛骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺(tái)加以鋼板固定，利于構(gòu)建關(guān)節(jié)面正常高度，鋼板充分貼合在脛骨平臺(tái)處，起到良好的支撐作用，使脛骨平臺(tái)骨折恢復(fù)穩(wěn)定，進(jìn)而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組內(nèi)翻角、股脛角、后傾角、屈膝度、伸膝度均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)外側(cè)髕旁入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療可有效改善SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度。經(jīng)外側(cè)髕旁入路可盡早發(fā)現(xiàn)嵌頓骨折端內(nèi)部的半月板軟組織且去除，在直視作用下看清骨折線和關(guān)節(jié)面，有助于膝關(guān)節(jié)脫位和脛骨近端關(guān)節(jié)面的復(fù)位，減少了術(shù)中透視次數(shù)；當(dāng)鉗夾復(fù)位難于恢復(fù)至平臺(tái)寬度時(shí)，通過(guò)外側(cè)髕旁入路切口可充分探查髁間棘周?chē)墓钦劬€并處理嵌頓半月板，為骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位創(chuàng)造了條件，同時(shí)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路作切口可對(duì)已經(jīng)斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶加以修復(fù)，利于前交叉韌帶撕脫骨折的固定和復(fù)位，解決了膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，進(jìn)而有效提高了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)于并發(fā)癥而言，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，通過(guò)內(nèi)外側(cè)兩個(gè)切口，避免了一個(gè)切口對(duì)脛骨平臺(tái)周?chē)浗M織的廣泛性剝離，降低了對(duì)軟組織的干擾，確保組織血液供應(yīng)，進(jìn)而降低了切口愈合不良、切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高[9-10]。

綜上所述，外側(cè)髕旁入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路通過(guò)保證兩切口間皮橋的寬度對(duì)SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折患者治療，可有效降低術(shù)后引流量，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高。