雷茜* 南延榮

（延安大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安 716000）

子癇前期（Preeclampsia，PE）又稱為先兆子癇，屬于妊娠期高血壓疾病，是一類發(fā)生于妊娠期的特異性疾病。此病的主要臨床表現(xiàn)為患者在妊娠期出現(xiàn)高血壓、尿蛋白陽性。隨著病情的發(fā)展，孕婦可能出現(xiàn)多器官功能障礙，嚴重威脅母嬰健康。

有研究表明，有PE病史的婦女在隨后的妊娠中復發(fā)風險增高[1,2]。大量流行病學研究顯示，子癇前期復發(fā)率約為5.9%~65%[3,4]。隨著我國二胎政策開放，有PE病史的婦女再次妊娠的幾率升高，復發(fā)性PE也成為產(chǎn)科面臨的一大難題。因此，在這項研究中，我們比較了復發(fā)PE患者和初發(fā)PE患者的臨床資料，探討PE初發(fā)與復發(fā)的相關(guān)因素，旨在加強孕期管理，完善復發(fā)性子癇前期的預防和治療，改善母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院住院分娩的277例妊娠合并子癇前期孕產(chǎn)婦的臨床資料作為研究對象。

按照病史特點將所有孕產(chǎn)婦分為三組：子癇前期再發(fā)組（Recurrent preeclampsia，RPE組，n=82）、經(jīng)產(chǎn)婦初發(fā)組（First time occurring preeclampsia of multipara group，MPE組，n=125）和初產(chǎn)婦初發(fā)組（First time occurring preeclampsia of primipara group，PPE 組，n=70）。

其中RPE 組患者年齡20~40歲，平均年29.55±5.23歲；孕次1~3次，平均1.32±0.03次；產(chǎn)次1~3次，平均1.38±0.02次。MPE組患者年齡23~40歲，平均年齡31.42±4.47歲；孕次1~4次，平均1.41±0.02次；產(chǎn)次1~4次，平均1.39±0.01次。PPE組患者年齡20~37歲，平均年齡27.31±4.00歲；孕次1~3次，平均1.25±0.04次；產(chǎn)次1~3次，平均1.26±0.03次。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：符合謝幸主編第九版《婦產(chǎn)科學》中對妊娠合并子癇前期的診斷標準，單胎妊娠者，受孕方式為自然受孕者，孕產(chǎn)婦的民族為漢族。排除標準：妊娠期高血壓及妊娠合并慢性高血壓患者；患有與PE 發(fā)生無顯著相關(guān)但可能影響妊娠結(jié)局的疾病的孕婦（如前置胎盤、胎盤植入等）；吸煙嗜酒、孕期或孕前預防性使用過藥物的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：2020035）。

1.2 方法

篩選符合納入標準的患者，并調(diào)取這些患者的病歷檔案信息，并對三組患者的臨床病史、臨床癥狀、產(chǎn)檢信息、入院檢查指標和妊娠結(jié)局進行回顧性分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床病史

臨床病史包括發(fā)病孕周、分娩孕周、母系家族史、合并內(nèi)科疾病（高血壓、糖尿病、慢性腎病）。

1.3.2 臨床癥狀

臨床癥狀包括頭暈、視物模糊、水腫。

1.3.3 產(chǎn)檢信息

產(chǎn)檢信息主要針對是否規(guī)律產(chǎn)檢。

1.3.4 入院檢查指標

入院檢查指標包括收縮壓、舒張壓、蛋白尿定性、24h尿蛋白量、臍動脈血流（Systolic-diastolic ratio of umbilical cord blood flow，S/D）比值、尿酸、血小板、血肌酐、尿素氮和D-二聚體。

1.3.5 妊娠結(jié)局

妊娠結(jié)局指統(tǒng)計指標包括胎盤早剝、子癇、先兆子癇（Hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome，HELLP）綜合征、胎盤病理情況、新生兒出生即刻阿氏評分（APGAR Score System，Apgar評分）、新生兒窒息、胎兒生長受限（Fetal growth restriction，F(xiàn)GR）、死胎、早產(chǎn)、新生兒黃疸等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，所有統(tǒng)計學指標均需進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，計量資料組間兩兩比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料組間兩兩比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床病史比較

三組患者的各觀察指標比較僅分娩孕周存在差異，RPE 組分娩孕周顯著短于PPE 組（P<0.001），RPE 組分娩孕周明顯短于MPE組（P<0.05）。其他觀察指標在三組間均無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床病史比較

2.2 三組入院檢查結(jié)果比較

RPE組的S/D明顯高于MPE組（P<0.05），相較于其他兩組，RPE組的尿蛋白定性和尿酸較高，RPE組與MPE組的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。RPE組分別與PPE組、MPE組比較血小板數(shù)目，RPE組明顯低于這兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其他指標在三組中無明顯差異（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者血壓、S/D及檢驗結(jié)果比較

2.3 妊娠結(jié)局比較

RPE組的子癇發(fā)生率明顯高于PPE組（P<0.05），RPE組的新生兒出生即刻Apgar評分明顯低于PPE組（P<0.05），RPE組新生兒黃疸發(fā)生率明顯高于MPE組（P<0.05）。其余指標在三組中無明顯差異（P>0.05）。見表3。

表3 三組患者妊娠結(jié)局比較

2.4 規(guī)律產(chǎn)檢比較

PPE組規(guī)律產(chǎn)檢者48例（68.6%），MPE組有57例（45.6%），RPE 組有23例（28.0%） 。PPE 組的規(guī)律產(chǎn)檢率明顯高于MPE和RPE組，MPE組規(guī)律產(chǎn)檢率明顯高于RPE組（P＜0.05）。

3 討論

子癇前期病因的不確定性，決定了其預防性治療的困難性。而再發(fā)性子癇前期由于患者年齡增大，合并多種并發(fā)癥的機率增高，可能比初發(fā)型子癇前期更復雜，防治方面更困難。多數(shù)研究認為，復發(fā)性子癇前期受多種因素共同影響，包括：PE病史、妊娠年齡、孕期身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）增長、發(fā)病孕周和分娩孕周、兩次妊娠的間隔時間及性伴侶改變、 前次子癇前期合并嚴重并發(fā)癥（如胎盤早剝、 FGR）、合并基礎疾病（如高血壓病、糖尿病、腎臟疾病）等[5,6]。

本研究顯示，與初發(fā)型子癇前期相比，復發(fā)型子癇前期的發(fā)病孕周和分娩孕周明顯提前，即以早發(fā)型PE為主（約占69.4%），病情嚴重程度更高。這些可能是由于再次妊娠時，患者年齡增大，合并慢性高血壓、糖尿病等的風險升高，使病情更為復雜。且前次妊娠合并PE所造成的血管內(nèi)皮損傷、代謝紊亂、肝腎功能損害等可能未完全恢復，從而影響此次妊娠母體及胎兒的健康狀況，導致發(fā)病孕周及分娩孕周提前。本次研究只觀察到復發(fā)型PE相較于初發(fā)型PE的分娩孕周提前，雖然RPE組與PPE組相比，初次發(fā)病孕周也稍提前，但兩組之間差異無統(tǒng)計學差異，可能與樣本量不足有關(guān)，可擴大樣本量進一步研究。陳婭[7]等人的研究發(fā)現(xiàn)，再發(fā)PE的產(chǎn)婦孕期收縮壓、舒張壓、肝腎功能異常率、胎兒超聲臍血流異常率均高于初發(fā)PE產(chǎn)婦。在本研究中，相較于MPE組，RPE組的S/D、尿蛋白定性和尿酸較高，血小板數(shù)目較低，收縮壓、舒張壓平均值雖高于其他兩組，但差異無統(tǒng)計學意義。不過，這也足以表明，再發(fā)型PE的病情嚴重程度更高。因此，當在臨床工作中觀察到病人這些指標明顯升高時，應提高警惕，動態(tài)監(jiān)測，嚴密觀察病情變化，謹防母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

PE的復發(fā)也增加了不良妊娠結(jié)局的風險。有研究[8]顯示：有子癇前期病史的婦女再次妊娠時更易發(fā)生胎盤早剝、HELLP綜合征、胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限、早產(chǎn)等。本研究發(fā)現(xiàn)，再發(fā)型子癇前期的母體并發(fā)癥（胎盤早剝、子癇）比例增高，但僅有子癇前期發(fā)生率與初次妊娠初發(fā)型子癇前期的差異有統(tǒng)計學意義。與PPE組相比，RPE組的新生兒出生即刻Apgar評分較低；與MPE組比，RPE組的新生兒黃疸發(fā)生率較高。潛在的發(fā)病原因和病理學機制尚不明確，可能是功能失調(diào)的滋養(yǎng)層細胞異常植入和侵襲，導致螺旋動脈障礙，母胎循環(huán)異常[9]；且血管重塑障礙、血管內(nèi)皮受損、胎盤淺著床、使胎盤易受疾病影響，導致胎兒生長發(fā)育異常。而隨著妊娠次數(shù)增加，妊娠年齡增大，并發(fā)癥增多，母體健康狀況大不如前，這些都有可能引發(fā)各種不良妊娠結(jié)局。因此，對于再發(fā)型PE患者，應告知其可能發(fā)生的風險，加強孕期監(jiān)測，包括更頻繁的產(chǎn)前檢查、血壓監(jiān)測和護理等，必要時及時終止妊娠。

此外，在本研究中，RPE組的患者規(guī)律產(chǎn)檢的次數(shù)遠低于PPE組和MPE組，而RPE組的母體情況和新生兒結(jié)局較PPE組和MPE組差，這也間接說明了規(guī)范產(chǎn)檢的重要性。顧夢薇[10]等人的研究也證實了這一點。因此必須加強孕期宣教，增強孕婦保健意識，指導其規(guī)范產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)、預防PE復發(fā)。臨床中發(fā)現(xiàn)PE患者多為肥胖人群。近年來，越來越多的報道[11-13]表示，肥胖對PE復發(fā)也有顯著影響，研究[13]表明，再次妊娠BMI每增加2.1個單位，復發(fā)性PE的風險將增加25%。肥胖和先兆子癇可能有共同的病理生理機制：胰島素抵抗、血脂異常、氧化應激和全身低度炎癥等，因此控制孕產(chǎn)婦體重，合理膳食營養(yǎng)也顯得尤為重要。

綜上，再發(fā)型子癇前期患者相較于初發(fā)型患者終止妊娠孕周更小，規(guī)范產(chǎn)檢次數(shù)更少，而其病情重，母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率也更高。因此，對于有PE病史的婦女應給予足夠重視。全面評估其風險因素，做好孕前宣教和孕期指導工作，制定個體化管理方案，加強孕期監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低PE的復發(fā)率，從而改善母嬰結(jié)局。但本研究還存在不足：1.樣本均來自同一家醫(yī)院，較單一，且樣本量限制使其不足以支持更多結(jié)論；2.由于缺失經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠資料，無法比較兩次妊娠之間臨床特點及妊娠結(jié)局區(qū)別；3.缺少有PE病史但此次未發(fā)生PE的孕產(chǎn)婦資料，無法進行再發(fā)子癇前期相關(guān)危險因素的分析。在以后的研究工作中，應多地區(qū)收集樣本并擴大樣本量；醫(yī)院可建立完整的系統(tǒng)，完善本院孕婦從第一次產(chǎn)檢到其分娩的所有資料，對其產(chǎn)后情況及胎兒情況進行隨訪，追蹤其既往分娩時基本情況及母嬰結(jié)局，對未來的調(diào)查研究將有很大幫助。