胡欣* 馬彥高 曾慶

（南陽市中心醫(yī)院放射科，河南 南陽 473000）

肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，具有較高的死亡率[1]。由于HCC早期無明顯不適癥狀，大多數(shù)患者確診時已發(fā)展成晚期，已錯過手術(shù)的最佳時機[2]。

針對HCC晚期臨床上常見的治療方法為肝動脈化療栓塞術(shù)（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE ），將化療藥物通過導(dǎo)管向肝動脈導(dǎo)入，從而殺死癌細(xì)胞[3]。但有研究表明，對于腫瘤直徑大的HCC患者，單獨應(yīng)用TACE治療效果不佳[4]。而三維適形放療（Threedimensional conformal radiotherapy，3-DCRT ）是一種高精度高準(zhǔn)確性的放射治療，利用CT圖像重建三維腫瘤結(jié)構(gòu)，調(diào)整相應(yīng)劑量照射病變區(qū)域，同時能保護(hù)正常組織，有效輔助TACE對腫瘤的控制率[5]。因此本文將探究TACE聯(lián)合3-DCRT治療對HCC晚期患者的臨床療效，以及對患者近遠(yuǎn)期生存的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年2月～2019年2月接收的92例晚期HCC患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均經(jīng)醫(yī)學(xué)影像檢查以及病理組織學(xué)確診，符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；② 符合CNLC分期III～I(xiàn)V期；③根據(jù)臨床癥狀以及CT檢查符合晚期診斷；④ 患者與家屬均已簽署知情同意書 。排除標(biāo)準(zhǔn) ：① 符合肝癌切除術(shù)適應(yīng)證 ；② 重要臟器功能障礙者，凝血功能障礙者 ；③妊娠期 ；④合并其他惡性腫瘤者。按照治療方式的不同分為對照組43例（TACE）和觀察組49例（TACE+3-DCRT），其中對照組男28例，女15例；年齡為（53.24 ± 5.36）歲；CNLC分期III期29例，IV期14例；腫瘤直徑>7 cm有32例，≤7 cm有11例。觀察組男31例，女18例；年齡為（54.57 ±5.86）歲；CNLC分期III期33例，IV期16例；腫瘤直徑>8 cm有35例，≤8 cm有14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者采用TACE單獨治療。TACE的具體步驟為：經(jīng)皮股動脈穿刺后插管，在肝總動脈處造影，明確病灶位置、形狀大小、供血情況等，將導(dǎo)管插人至病灶供血動脈中。經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入藥物進(jìn)行化療[奧沙利鉑200 mg（規(guī)格：50 mg；賽諾菲（杭州）；制藥有限公司國藥準(zhǔn)字J20150117）、氟尿嘧啶600 mg（規(guī)格：0.5 g；海南卓泰制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20051627）]，再將絲裂霉素8 mg（規(guī)格：10 mg；浙江海正藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H19999025）與碘酒乳劑栓塞腫瘤供血動脈。隨后密切觀察患者的情況，并做好相關(guān)藥物用量、患者出現(xiàn)的毒副反應(yīng)等記錄?；颊咂骄M(jìn)行3次TACE治療，每次化療至少間隔4周。

觀察組患者采用TACE+3-DCRT聯(lián)合治療。先行TACE，在TACE治療結(jié)束4周后開始3-DCRT治療，TACE治療方式與對照組一致。3-DCRT的具體步驟為：患者取平臥位，固定于定向體架中，固定腹部，利用CT連續(xù)強化掃描確定腫瘤病灶范圍，經(jīng)三維適形系統(tǒng)進(jìn)行圖像重建，常規(guī)畫放療靶區(qū)(臨床靶區(qū)、計劃靶區(qū))，根據(jù)患者病灶位置大小和數(shù)量確定照射處方劑量和重要組織器官劑量(常規(guī)分割劑量每次2 Gy，每天1次，每周5次；總劑量為50~60 Gy)?；颊哌B續(xù)放療3周左右，期間可根據(jù)患者情況酌情調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

治療后1個月，根據(jù)CT定量檢測評估臨床療效[7]：完全緩解（Complete response，CR）：CT顯示所有病灶全部消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常。部分緩解（Partial response，PR）：腫瘤直徑減少30%，無新病灶出現(xiàn)。疾病穩(wěn)定（Stable disease，SD）：腫瘤直徑增大<20%，無新病灶出現(xiàn)。疾病進(jìn)展（Progressive disease，PD）：腫瘤直徑增大>20%，或出現(xiàn)新病灶?？陀^緩解率（Objective response rate，ORR）：即CR+PR。

1.3.2 實驗室指標(biāo)

兩組分別于治療前及治療后1個月抽取空腹靜脈血5mL，離心處理后，分離血清，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附檢測血清中的α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、甲胎蛋白（AFP） 、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)以及總膽紅素(TBil) 含量。

1.3.3 毒副反應(yīng)

統(tǒng)計分析兩組治療期間出現(xiàn)的肝功能損害、放射性肝炎、白細(xì)胞下降、消化道反應(yīng)、肝區(qū)疼痛等毒副反應(yīng)。

1.3.4 近遠(yuǎn)期生存率比較

以半年、一年、一年半、兩年作為時間節(jié)點，隨訪兩年內(nèi)患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后1個月，觀察組ORR為75.51%，明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 實驗室指標(biāo)變化

治療后1個月，兩組AFU、AFP水平明顯降低，ALT、TBil水平明顯升高（P＜0.05），且觀察組各指標(biāo)明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后AFU、AFP含量變化情況（X± SD）

2.3 毒副反應(yīng)

治療期間，比較兩組肝功能損害、放射性肝炎、白細(xì)胞下降、消化道反應(yīng)、肝區(qū)疼痛等毒副反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者治療期出現(xiàn)毒副反應(yīng)的情況比較[n（%）]

2.4 兩組近遠(yuǎn)期生存率比較

隨訪2年發(fā)現(xiàn)：觀察組在半年、一年、一年半、兩年的生存率分別為41（83.67%）、38（77.55%）、30（61.22%）、13（26.53）均高于對照組半年、一年、一年半、兩年的生存率27（62.79%）、23（53.49%）、15（34.88%）、7（16.28%）（P<0.05）。

3 討論

大量研究證實TACE是治療晚期HCC的重要手段[8]，但也有學(xué)者提出，單純TACE治療在控制腫瘤發(fā)展和延長患者生存期上有一定效果，可對于直徑超過5cm的腫瘤治療效果不佳[9]。本研究結(jié)果顯示，治療1個月后，觀察組ORR為75.51%，而對照組ORR為37.21%，明顯高于對照組，說明采用TACE聯(lián)合3-DCRT治療明顯優(yōu)于TACE單獨治療，且能有效提高近期療效以及腫瘤控制率。另外，在后續(xù)的隨訪跟蹤中發(fā)現(xiàn)，觀察組在半年、一年、一年半、兩年的時間節(jié)點上，生存率均明顯高于對照組?？梢姛o論是近期療效，還是遠(yuǎn)期生存，TACE聯(lián)合3-DCRT治療療效均明顯優(yōu)于TACE單獨治療。因此，晚期HCC患者治療方案可以優(yōu)先選擇3-DCRT輔助TACE治療，有助于提高腫瘤控制率，延長生存期。

3-DCRT是一種能夠根據(jù)病灶立體形狀高度的不同，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)照射劑量的放療技術(shù)。相較于二維的放療技術(shù)，其優(yōu)點是可以提高病灶組織的照射效果，也減少對正常組織的損害，避免了嚴(yán)重的毒副作用[10]。從本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療期間，兩組毒副反應(yīng)的發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與穆雙鋒等[11]研究結(jié)果一致。表明TACE聯(lián)合3-DCRT治療具有一定的安全性和可行性，至于觀察組出現(xiàn)的兩例放射性肝炎，都屬于輕度癥狀，患者已得到相應(yīng)的治療并得以恢復(fù)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，治療后1個月，兩組AFU、AFP水平明顯下降，ALT、TBil水平明顯上升，且觀察組各指標(biāo)明顯低于對照組，提示HCC患者經(jīng)TACE聯(lián)合3-DCRT治療后能有效降低腫瘤物標(biāo)志，相較于TACE單獨治療影響患者肝功能程度，聯(lián)合治療對肝功能影響明顯降低，符合黎小花等人研究結(jié)果[12]?？梢奣ACE聯(lián)合3-DCRT治療能明顯控制對肝功能的影響，從而減少對肝臟的不良反應(yīng)，側(cè)面證實其具有良好的安全性。

綜上所述，TACE+3-DCRT聯(lián)合治療不僅能控制腫瘤增長率，降低對肝功能的影響，還具有一定的安全性，延長生存期。