吳國杰

（上饒瑞東醫(yī)院普外科，江西 上饒 334000）

膽囊結石定義為膽囊內的結石，通常是以膽固醇結石或以膽固醇為主的混合型結石，此類患者常并發(fā)急性膽囊炎，是臨床中常見病和多發(fā)病[1]。此類患者常會出現(xiàn)膽絞痛，合并感染者上腹部可出現(xiàn)明顯壓痛、反跳痛等癥狀。對于此類患者如不及時進行治療，可導致患者病情進展，對患者生命健康造成極大威脅[2]。

膽囊切除手術是目前治療膽囊結石的最佳選擇，對于無癥狀膽囊結石無需積極手術治療，可進行觀察和隨訪。近年來隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展進步，微創(chuàng)理念逐漸深化，微創(chuàng)手術被廣泛的應用于臨床中。腹腔鏡下膽囊切除術創(chuàng)口小、愈合快，術后感染機率低，小切口膽囊切除術可完整暴露膽囊三角區(qū)，方便操作，兩者為目前常用治療膽囊結石的手術方法，但目前對于兩種方法在臨床中的選擇還存在著一定的爭議[3]。

本文收集2018年-2020年本院收治經腹腔鏡下膽囊切除與小切口膽囊切除術的膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎患者臨床資料，通過對比兩種方法治療膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎臨床療效，以期指導臨床選擇治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月至2020年12月在本院收治的膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎患者119例，納入標準：（1）臨床資料完整；（2）均知曉并同意本次研究；（3）已知情并簽訂知情同意書；（4）經內鏡檢查可見有膽道內結石，超聲檢查顯示膽囊增大，壁增厚，可見有結石影；（5）臨床表現(xiàn)可見有中上腹或者是右上腹有悶脹不適感。排除標準：（1）合并存在心、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病；（2）存在慢性胃炎、胃潰瘍等疾病者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病者；（4）無法配合臨床檢查，有交流障礙者或精神疾病者。119例患者中61例為腹腔鏡下膽囊切除術（觀察組），其中男28例，女33例，年齡28～70歲，平均年齡為（41.26±6.34）歲，病程：0.5～7d，平均病程為（3.18±1.34）d；58例行小切口膽囊切除術（對照組），其中男21例，女37例，年齡28～69歲，平均年齡為（40.97±6.85）歲，病程0.5～7d，平均病程為（3.10±1.28）d，兩組患者一般資料比較并無差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組為腹腔鏡下膽囊切除：術前常規(guī)宣教做好術前準備，建立靜脈通路，做好心電監(jiān)護。在滿意麻醉后進行手術，手術體位為頭高足低。氣管插管后，從患者臍下緣行長度為1cm的切口，建立CO2氣腹，將壓力保持在10-12mmHg之間。以腋前線交匯肋弓位置下緣和肝臟圓韌帶右側進行穿刺，將操作器械送入后使用腹腔鏡進行探查，隨后進行膽囊切除。在切除止血后縫合傷口，如果有切口壓力過大的情況可利用穿刺吸出部分膽汁。術畢后進行常規(guī)術后護理。

對照組為小切口膽囊切除：術前準備同觀察組，手術體位為平臥位，在滿意麻醉后進行手術具體步驟如下：沿患者腹直肌行4-8cm斜切口，在了解腹腔解剖結構及基本情況后分離膽囊動脈結扎膽囊管，與膽囊底部位置行潛行分離，再確認膽囊動脈后將其切斷，使用電凝止血，縫合傷口，術畢。術畢后進行常規(guī)術后護理。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組手術時間、術中出血量、住院時間；（2）對比兩組術后情況。腸胃功能恢復時間、下床活動時間、引流管置留時間；（3）對比治療前后炎性因子水平：包括腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ）、白介素-6（Interleukin 6，IL-6）、白介素-8（Interleukin 8，IL-8）；（4）對比兩組并發(fā)癥情況：出血、膽漏、切口感染、膽管損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據均采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差（±SD）描述，t檢驗；計數(shù)資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較

觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，兩組間比較差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較（±SD）

注：為與對照組比較，aP＜0.05。

?

2.2 兩組術后情況比較

觀察組腸胃功能恢復時間、 引流管置留時間均明顯短于對照組；觀察組下床活動時間早于對照組。兩組間比較差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后情況比較（±SD）

表2 兩組術后情況比較（±SD）

注：為與對照組比較，aP＜0.05。

?

2.3 炎性因子

治療后，兩組炎性因子水平均較治療前下降（P<0.05），且聯(lián)合組下降更為明顯（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較（±SD）

表3 兩組炎性因子水平比較（±SD）

注：與同組治療前相比，aP<0.05。

?

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.28%（2/61），明顯低于對照組13.79%（8/58），兩組間比較差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)開服手術治療傷口大、出血量多，患者恢復時間也相對延長[4]。相比之下腹腔鏡與小切口膽囊切除術均為臨床常用治療膽囊炎和膽結石更具有優(yōu)勢。

小切口膽囊切除術是以開腹手術為基礎，并在后者上進行完善，使臨床醫(yī)生更容易掌握手術要領，對手術器械要求不高，通常在縣級醫(yī)院就可開展此種手術治療。小切口手術治療中，切口為6cm左右，減少了手術創(chuàng)傷，但手術視野受到影響，如果患者過于肥胖就無法使用此方法進行手術治療[5]。在目前大多研究均表明患者腹腔鏡手術治療滿意度高于開腹手術治療者[6]。

腹腔鏡手術治療與小切口手術治療相比具有以下優(yōu)勢：

（1）在術中可利用腹腔鏡多角度觀察患者病灶情況，可多方位觀測患者腹部臟器情況，增加了手術視野，便于手術操作；（2）在手術過程中可有效的避免上級病灶周圍血管，降低術中出血量；（3）腹腔鏡膽囊切除手術在腹腔內完成，手術封閉性好，與開放性手術相比可有效降低感染風險；（4）手術創(chuàng)口小，有利于患者恢復，可有效減輕患者經濟負擔。（5）尤其適用于無法耐受大型手術的老年患者[7]。本研究結果可知觀察組手術情況優(yōu)于對照組，且炎性因子水平改善更佳，與以往文獻研究結果相符[8]。

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，明顯低于對照組22.58%，提示腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥較少。在膽囊切除術后再出血通常和以下幾點有關：（1）膽囊的動脈總血管口徑小，在膽囊炎癥水腫時易出現(xiàn)解剖不清的情況，在玻璃階段如果無意間被電刀切斷，可出現(xiàn)活動性出現(xiàn)；（2）在特殊情況下被電刀刺傷肝實質可導致最初的出血難以被發(fā)現(xiàn)[9]。

也有文獻研究證實膽囊床周邊有靜脈竇，術中被損傷可引起術中大量出血及術后并發(fā)癥[10]。在腹腔手術中出現(xiàn)出血的原因大多是因為膽囊床靜脈竇破裂導致出血，利用腹腔鏡所獲得的視野更方便于醫(yī)生完成精細化的手術操作，可減少患者出現(xiàn)膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生機率。

腹腔鏡手術以失敗告終，原因與術中出血量相關，合理的控制出血量是保證手術順利的關鍵點。如術中出現(xiàn)有無法控制出血的情況時需要及時轉開腹，也提示腹腔鏡手術盡管其明顯優(yōu)于開腹術，但具體依賴于臨床醫(yī)生的技術以及操作情況來決定，臨床中需要遵循個體化原則。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除治療膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎臨床效果優(yōu)于小切口膽囊切除術，有利于患者炎性因子的改善和傷口的恢復，且安全性高。