楊高波*

（原陽縣人民醫(yī)院泌尿外科，河南 原陽 453500）

腎臟是人體重要內(nèi)分泌與代謝器官，其主要功能為將體內(nèi)的廢物排出并重吸收有利于機(jī)體的物質(zhì)[1]。結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，其中以腎結(jié)石最為常見，可占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的1/2[2]。較小的結(jié)石(＜0.6 cm)一般無需特殊治療，調(diào)整生活方式后可治愈，≥0.6 cm的結(jié)石則需通過手術(shù)取出，經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是臨床常用手術(shù)方法。輸尿管軟鏡碎石術(shù)可經(jīng)天然通道進(jìn)入人體，但由于通道限制, 對于體積大較的結(jié)石取石較困難，會造成手術(shù)時(shí)間延長[3]。

經(jīng)皮腎鏡是我國最常用的治療手段，其適應(yīng)癥相對更廣，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多[4]。故近年發(fā)展出超微創(chuàng)技術(shù)，較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡創(chuàng)傷更小，為腎結(jié)石的治療提供了新的思路[5]。為探究上述兩種方式在直徑較大結(jié)石中的治療效果，本研究選擇直徑為2.0 cm以上的結(jié)石，旨在探討超微經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)對較大腎結(jié)石治療效果，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年12日至2020年6日于我院就診的腎結(jié)石患者納入本次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲或放射檢查診斷為腎結(jié)石[6]；結(jié)石直徑≥2.0 cm；單發(fā)結(jié)石；無麻醉或手術(shù)禁忌癥；簽訂手術(shù)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿路感染；血壓或血糖水平過高；尿道畸形尿路狹窄；合并凝血功能異常者；孤立腎腎結(jié)石者；心肺功能異常；合并惡性腫瘤。

按照手術(shù)方式將行超微經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的45例分為超微經(jīng)皮腎鏡組，將行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的43例分為輸尿管軟鏡組。其中超微經(jīng)皮腎鏡組：男性32例，女性13例；年齡為28-39歲，平均為33.13±3.21歲；左腎結(jié)石25例，右腎結(jié)石20例；結(jié)石直徑2.20-3.70 cm，平均3.15±0.40 cm；其中完全鑄型結(jié)石20例，不完全鑄型結(jié)石25例。輸尿管軟鏡組男性33例，女性10例；年齡為29-40歲，平均34.01±3.37歲；左腎結(jié)石24例，右腎結(jié)石19例；結(jié)石直徑2.30-3.80 cm，平均3.21±0.45 cm；其中完全鑄型結(jié)石19例，不完全鑄型結(jié)石24例。兩組患者各項(xiàng)臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前兩組均進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

超微經(jīng)皮腎鏡組：麻醉后患者麻醉后取膀胱截石位，膀胱鏡檢下沿輸尿管逆向上行放置輸尿管，拔除膀胱鏡，留置尿管，確定輸尿管及導(dǎo)尿管固定完成后變換患者體位為俯臥位，經(jīng)留置的輸尿管注水，通過B超影像確定結(jié)石位置后穿刺，穿刺完成后放置斑馬導(dǎo)絲，取針。采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，通過擴(kuò)張通道置入金屬鞘，放置超微腎鏡，連接200 μm鈦激光碎石至粉末化后，應(yīng)用超聲彈道氣壓清石系統(tǒng)將稍大的碎石塊吸引入收集瓶，沖出粉末狀碎石，B超檢查結(jié)石清除完畢后，將金屬鞘退出體外，結(jié)束手術(shù)。

輸尿管軟鏡組：使輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石側(cè)需留置雙J管2周，麻醉后體位同超微經(jīng)皮腎鏡組，拔除雙J管，沿輸尿管逆向放置輸尿管硬鏡，輸尿管鏡下檢查輸尿管后沿尿道置入斑馬導(dǎo)絲，拔除輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘，拔除導(dǎo)絲，沿?cái)U(kuò)張鞘將輸尿管軟鏡送進(jìn)腎盂，檢查探測確定結(jié)石位置后，連接200 μm鈦激光碎石，將結(jié)石擊碎至粉末化，應(yīng)用取石網(wǎng)籃捕捉稍大的結(jié)石將其取出體外，碎石完畢后再輔以沖洗。檢查結(jié)石清除完畢后，將軟鏡和鏡鞘退出體外，留置雙J管后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 結(jié)石清除情況

術(shù)后2 d及4周后，比較兩組患者的結(jié)石清除情況差異。

1.3.2 炎癥因子

抽取患者手術(shù)當(dāng)天早上和手術(shù)2 d的空腹靜脈血各2 mL，以3000 r·min-1離心5 min，取上清采取酶聯(lián)免疫法測定C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）水平。

1.3.3

記錄術(shù)后4周內(nèi)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（尿潴留、尿路感染、膀胱刺激征）發(fā)生差異。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除情況

術(shù)后2 d，超微經(jīng)皮腎鏡組(95.56%)較輸尿管軟鏡組結(jié)石清除率(81.40%)顯著升高(P<0.05)。術(shù)后4周，兩組的結(jié)石清除率都有所升高，超微經(jīng)皮腎鏡組結(jié)石清除率(97.78%)略高于輸尿管軟鏡組(93.02%)但差異不顯著。

2.2 炎癥因子變化情況

術(shù)后2 d，兩組患者CRP、IL-10水平均較術(shù)前升高(P＜0.05)，兩組患者術(shù)后CRP、IL-10水平比較無明顯差異。見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后2d腎功能指標(biāo)水平對比(±SD)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后2d腎功能指標(biāo)水平對比(±SD)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后4周內(nèi)，兩組尿潴留和尿路感染發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超微經(jīng)皮腎鏡組患者膀胱刺激征發(fā)生率明顯低于輸尿管軟鏡組(P＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)超微經(jīng)皮腎鏡組對直徑≥2.0 cm的結(jié)石近期清除率明顯高于輸尿管軟鏡組，與宣寒青等人的研究結(jié)果類似[7]。這可能是由于超微經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用經(jīng)超聲彈道氣壓清石系統(tǒng)配合沖洗將擊碎的石塊快速排出體外，無需患者自體排石。同時(shí)輸尿管軟鏡術(shù)是利用人體自然腔道將體內(nèi)殘余粉末狀碎石塊排除，會導(dǎo)致近期碎石清除率降低。

CRP常在機(jī)體損傷、感染時(shí)釋放，而IL-10則可參與調(diào)節(jié)機(jī)體感染、損傷時(shí)的炎性反應(yīng)過程。故兩者均在機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)高表達(dá)[8]。既往研究表明傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后的患者炎癥因子水平高于行輸尿管軟鏡的患者[9]。然本研究所用術(shù)式于傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，平均創(chuàng)傷通道直徑僅為0.5 cm[10]，較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡小故其對機(jī)體的損傷相應(yīng)降低，可減輕術(shù)后機(jī)體應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，與鄭紅春等的研究結(jié)果一致[11]。

腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的原因可能是，術(shù)后體內(nèi)導(dǎo)管持續(xù)刺激膀胱[12]。研究結(jié)果顯示超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對膀胱的刺激更小。其原因?yàn)槌⒔?jīng)皮腎鏡術(shù)前術(shù)后無需留置雙J管，而輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)術(shù)前術(shù)后均需留置雙J管引流尿液導(dǎo)致膀胱持續(xù)受刺激出現(xiàn)膀胱刺激征。

綜上所述，超微經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療≥2.0 cm腎結(jié)石，可在未明顯增高機(jī)體炎癥反應(yīng)的情況下令近期結(jié)石清除率提高，并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。