祁佳燕，呂宏英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

卵巢癌是目前臨床常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，病死率居女性生殖器官惡性腫瘤之首[1]。由于缺乏有效篩查及早期診斷方法，臨床上近75%卵巢癌患者一經(jīng)診斷就已處于Ⅲ期或Ⅳ期[2-3]。目前卵巢癌主要的治療方式為腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)聯(lián)合鉑基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療，但由于大部分卵巢癌患者容易出現(xiàn)對(duì)化療藥物的耐藥，70%～80%患者在接受化療后復(fù)發(fā)[4]，且晚期卵巢癌患者的5年生存率不足30%[5]。隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床試驗(yàn)新藥的出現(xiàn)為卵巢癌患者的治療帶來(lái)了新的曙光，但目前對(duì)于藥物臨床試驗(yàn)期卵巢癌晚期患者的心理研究較少。有研究表明,腫瘤患者對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)知較為有限，治療期間往往正性體驗(yàn)和負(fù)面情緒相互交雜[6]。護(hù)理人員作為整個(gè)臨床試驗(yàn)過(guò)程的直接參與者，在保障患者用藥安全的基礎(chǔ)上，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)、采用積極有效的護(hù)理對(duì)策緩解受試者的負(fù)面情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，對(duì)保障臨床試驗(yàn)的順利進(jìn)行起到重要作用。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過(guò)對(duì)卵巢癌晚期患者在藥物臨床試驗(yàn)期間心理體驗(yàn)的研究，為臨床制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取目的抽樣法，選取2018年4月至2019年8月入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院腫瘤二科的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《卵巢癌診療規(guī)范(2018年版)》[7]確診為晚期卵巢惡性腫瘤者；首次接受臨床試驗(yàn)研究；無(wú)認(rèn)知及精神障礙，能正確表達(dá)內(nèi)心真實(shí)心理體驗(yàn)；知曉病情并自愿參加本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重軀體疾病；既往參加過(guò)臨床試驗(yàn)研究；臨床試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外事件；臨床試驗(yàn)期間因個(gè)人原因不愿意繼續(xù)接受治療的患者。樣本量以受訪者的訪談資料信息重復(fù)出現(xiàn)，資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)(資料飽和)為準(zhǔn)。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)受訪者8人，編號(hào)M1～M8，受訪者一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法

本研究采取現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)參與訪談的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談。通過(guò)回顧文獻(xiàn)[8-10]、咨詢腫瘤?？谱o(hù)士長(zhǎng)和心理科專家意見(jiàn)編制提綱。訪談提綱：確定參加臨床試驗(yàn)時(shí)您是怎樣想的？試驗(yàn)用藥過(guò)程中您最擔(dān)心的是什么？您覺(jué)得在治療的過(guò)程中，自己感受最深的是什么？治療的過(guò)程中，您覺(jué)得需要從哪些方面獲得幫助？

1.3 資料收集

以受訪者方便為原則選擇訪談時(shí)間，進(jìn)行訪談前向其說(shuō)明研究目的、意義，征得同意后，對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行全程同步錄音或筆錄，訪談過(guò)程僅患者或其親密親屬陪同，并注意觀察患者的非語(yǔ)言表達(dá)。根據(jù)提綱內(nèi)容讓受訪者在特定的范圍內(nèi)進(jìn)行敘述，在訪談過(guò)程中避免誘導(dǎo)性的語(yǔ)言及暗示，并適時(shí)地對(duì)談話內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述、確認(rèn)和概括，以確?；颊吣苷鎸?shí)地表達(dá)自身想法和感受。訪談地點(diǎn)選取在雙方交談便利、不易受干擾的健康宣教室進(jìn)行，盡量避開(kāi)患者檢查及治療護(hù)理時(shí)間。每例共訪談2次，每次30～60 min。第2次訪談旨在補(bǔ)充完善上一次的談話內(nèi)容, 同時(shí)對(duì)資料中概念模糊的點(diǎn)進(jìn)行核實(shí)，澄清一些不明確的信息,以增加資料的準(zhǔn)確性。

1.4 資料分析

每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為Word文檔,通過(guò)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)記錄及回憶訪談情境，反復(fù)、認(rèn)真地聽(tīng)取錄音，并及時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)錄及筆錄內(nèi)容進(jìn)行注釋，確保資料的準(zhǔn)確性。采用Colaizzi 7步分析法[11]進(jìn)行仔細(xì)分析和推理，提煉出具有重要意義的陳述，對(duì)頻繁出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，將編碼后的觀點(diǎn)匯總，提煉出相似的觀點(diǎn)，升華主題概念，并再次返回受訪者予以驗(yàn)證，將其共性部分總結(jié)為本次研究的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1:對(duì)臨床試驗(yàn)認(rèn)知存在差異性

2.1.1懷疑擔(dān)憂

在確定參與臨床試驗(yàn)初期，有2名受訪者表示對(duì)藥物臨床試驗(yàn)一知半解，擔(dān)心受騙，對(duì)新藥安全性和療效存有較大猜疑和擔(dān)憂。M6：“最開(kāi)始負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)的小姑娘問(wèn)我要不要參加，我和我老公都害怕這是騙人的，哪有這么便宜的事，用藥還不用自己出錢?！盡1：“我之前很擔(dān)心試驗(yàn)的藥會(huì)不會(huì)有問(wèn)題，到時(shí)候還沒(méi)有其他國(guó)產(chǎn)藥效果好，白白耽誤了治療的好時(shí)機(jī)?！?/p>

2.1.2盲目信任

在得知患上卵巢癌初期，有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員在患者心目中具有較高的權(quán)威性，而新藥代表最好、最新治療的固有觀念也讓患者過(guò)于期待新藥的療效。本研究中有4名受訪者在臨床試驗(yàn)初期抱有盲目信任醫(yī)生、相信新藥療效的心理狀態(tài)。M5：“我反正什么都不懂的，聽(tīng)醫(yī)生的總不會(huì)錯(cuò)，醫(yī)生不會(huì)害我的?！盡7：“運(yùn)氣很好，沒(méi)幾個(gè)名額還正好被選上了，醫(yī)生推薦我可以嘗試這個(gè)試驗(yàn)，那肯定比普通治療好一點(diǎn)?！?/p>

2.1.3科學(xué)理性

本研究中有2名受訪者通過(guò)咨詢醫(yī)生、上網(wǎng)查詢等方法積極尋求臨床試驗(yàn)藥物治療的相關(guān)信息，能較好地了解臨床試驗(yàn)的利弊，以較為理性的態(tài)度對(duì)待及配合臨床試驗(yàn)的治療。M8：“我咨詢過(guò)醫(yī)生，后來(lái)我兒子又上網(wǎng)查了很多資料，說(shuō)前期試驗(yàn)效果都不錯(cuò)，我才決定再試試，實(shí)在不行也可以退出試驗(yàn)?！盡3:“醫(yī)生說(shuō)Ⅲ期臨床試驗(yàn)是相對(duì)比較安全的階段，而且是經(jīng)典的化療方案再加試驗(yàn)用藥，無(wú)論有沒(méi)有用我們都得到了治療！”

2.2 主題2:臨床治療過(guò)程中復(fù)雜的心理體驗(yàn)

2.2.1期待與希望

本研究中8名受訪者發(fā)現(xiàn)時(shí)均已處于卵巢惡性腫瘤晚期，面對(duì)常規(guī)治療復(fù)發(fā)率高，生存率低，生命質(zhì)量無(wú)法保障的現(xiàn)況，大部分受訪者表示對(duì)新的抗腫瘤藥物充滿期待，希望有更好的療效，能夠延長(zhǎng)生命，創(chuàng)造奇跡。M4：“我放心不下兩個(gè)沒(méi)結(jié)婚的女兒，要是用了新藥能多活兩年也好，就可以看到她們結(jié)婚生孩子了?！盡3:“我知道是卵巢癌晚期的時(shí)候，感覺(jué)天都塌了，所以一聽(tīng)到臨床試驗(yàn)我就馬上報(bào)名了，現(xiàn)在能用最新的藥那就用最新的，只有去嘗試才有治好的機(jī)會(huì)！”

2.2.2經(jīng)濟(jì)壓力帶來(lái)的自責(zé)及內(nèi)疚感減輕

卵巢癌患者化療周期相對(duì)較長(zhǎng)，化療藥物費(fèi)用高昂。本次研究中的受訪者均表示面對(duì)治療有不同程度的經(jīng)濟(jì)壓力，在治療過(guò)程中害怕拖累家人，但臨床試驗(yàn)可以減免大部分的治療費(fèi)用，能夠減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕因沉重的經(jīng)濟(jì)壓力帶來(lái)的自責(zé)和內(nèi)疚感。M3:“治療期間我生活上不能完全自理，兒子要上學(xué)，我老公早上五點(diǎn)不到就要起床做生意，家里就靠他一個(gè)人撐著，我很內(nèi)疚但又不知道該怎么辦 (流淚)，還好治療的藥物和檢查都是免費(fèi)的，這讓我心里好受了很多。”M8:“我兒子上網(wǎng)查資料說(shuō)光是其中一個(gè)藥就要上萬(wàn)人民幣，就算有錢也不一定買得到！我和我老公也不是本地人，前幾年又貸款買了房子，參加臨床試驗(yàn)減輕了不小的經(jīng)濟(jì)壓力。”

2.2.3擔(dān)心并發(fā)癥及預(yù)后

7名受訪者表示在試驗(yàn)用藥初期對(duì)于脫發(fā)、嘔吐、骨髓抑制等常見(jiàn)化療藥物不良反應(yīng)存在抗拒、恐懼的心理，同時(shí)8名受訪者均表示在治療過(guò)程中臨床試驗(yàn)療效的不確定性以及藥物可能帶來(lái)的潛在并發(fā)癥使其產(chǎn)生不同程度的擔(dān)心和顧慮。M2：“一想到上藥后會(huì)大把大把的掉頭發(fā)，而且有些患者一上治療藥就吐，真的很嚇人。” M8：“之前一起參加臨床試驗(yàn)的一個(gè)患者，有一次復(fù)查血小板特別低，輸了好幾次血都升不上去，最后只能退出試驗(yàn)，我真害怕跟她一樣。” M3：“因?yàn)樽鐾赀@個(gè)治療要一年多，我也很害怕途中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者是效果不好，到時(shí)只能重新想辦法?！?/p>

2.2.4創(chuàng)傷后成長(zhǎng)

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是指當(dāng)某種創(chuàng)傷事件給當(dāng)事人帶來(lái)負(fù)面心理影響的同時(shí),也可能會(huì)促進(jìn)其正性的心理改變和成長(zhǎng)[12]。相關(guān)研究已證實(shí)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)在癌癥患者中較普遍，一般會(huì)經(jīng)歷不同程度的成長(zhǎng)[13]。本次研究中部分受訪者表示在與疾病作斗爭(zhēng)，進(jìn)行藥物試驗(yàn)的過(guò)程中不斷接受現(xiàn)實(shí)，促進(jìn)了自身在人際關(guān)系、自我理解以及人生思考等方面的積極改變。M7：“剛知道自己得了這個(gè)病的時(shí)候感覺(jué)天塌了一樣，還好有病友的開(kāi)導(dǎo)和家里人的陪伴，現(xiàn)在反而比以前外向了，心態(tài)也好了不少。”M8：“人這一輩子太短了，過(guò)一天少一天，家人才是最重要的，要是沒(méi)有他們，我肯定堅(jiān)持不了。”

2.3 主題3：情感支持是堅(jiān)持治療的動(dòng)力

2.3.1家庭支持

本研究中所有受訪者均表示家人的支持是堅(jiān)持參與藥物臨床試驗(yàn)最重要的精神動(dòng)力，家屬的陪伴和支持能幫助患者更好地面對(duì)疾病，緩解治療過(guò)程中的不良情緒與體驗(yàn)，增強(qiáng)心理承受能力。M8：“第二次化療完我真的想放棄了，那次腰酸背痛得特別厲害，我兒子就讓兒媳婦陪我去做了按摩，我怕太浪費(fèi)錢(停頓)……還好有我兒子和兒媳婦，我才挺了過(guò)來(lái)?！盡2：“我每次化療回去婆婆都給我做好吃的,我老公會(huì)陪我去爬山,慢慢堅(jiān)持下來(lái),發(fā)現(xiàn)精神比整天躺在家里好得多，多虧了他們?！?/p>

2.3.2社會(huì)支持

由于藥物臨床試驗(yàn)的需要，患者有較多時(shí)間是和醫(yī)務(wù)人員、病友一起渡過(guò)，所有受訪者均表示治療過(guò)程中需要來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛(ài)和安慰。同時(shí)在參與臨床試驗(yàn)的過(guò)程中，大部分患者傾向于與病友分享經(jīng)驗(yàn)和討論病情，表示病友之間的溝通交流能為彼此提供強(qiáng)大的精神支持與幫助。M2:“剛開(kāi)始用藥的時(shí)候真的很緊張，不僅害怕過(guò)敏，就連吃東西都很小心，就希望護(hù)士醫(yī)生能多和我聊聊天?！盡5：“我們參加臨床試驗(yàn)的人都喜歡一起聊天，講一下最近的情況，大家還建了個(gè)微信群，有什么情況都可以在群里說(shuō)，大家?guī)兔σ黄鹕塘俊！?/p>

3 討論

3.1 卵巢癌晚期患者參與臨床試驗(yàn)期間心理體驗(yàn)

藥物臨床試驗(yàn)期間的晚期卵巢癌患者處于心理應(yīng)對(duì)的特殊時(shí)期，每個(gè)受訪者心理感受有所不同，但其心理變化及需求有一定相似之處。本研究結(jié)果顯示，大部分受訪者在參與臨床試驗(yàn)初期對(duì)藥物臨床試驗(yàn)缺乏科學(xué)正確的認(rèn)知，一方面對(duì)試驗(yàn)藥物抱有期待和希望，一方面又害怕藥物沒(méi)有療效還加重自身病情。內(nèi)心體驗(yàn)復(fù)雜，普遍存在不同程度的負(fù)面情緒和個(gè)體化的心理需求，而治療期間獲得的情感支持是患者克服不良情緒體驗(yàn)、繼續(xù)堅(jiān)持治療的重要?jiǎng)恿?，同時(shí)幫助患者從心理困境中進(jìn)行了積極的自我調(diào)整和改變。

3.2 對(duì)策

3.2.1藥物臨床試驗(yàn)信息的充分告知

藥物臨床試驗(yàn)是在人體(患者和健康志愿者) 進(jìn)行的藥物研究，是檢驗(yàn)藥物在人體內(nèi)有效性和安全性的唯一方法[14]。受試者作為藥物臨床試驗(yàn)中必不可少的參與者，其依從性貫穿于整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程。黃慧瑤等[6]研究表明，我國(guó)腫瘤患者目前對(duì)臨床試驗(yàn)認(rèn)知度較為有限，患者極大程度依賴于醫(yī)護(hù)人員提高認(rèn)知。因此，臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人員應(yīng)在患者入組前以積極客觀的態(tài)度闡明實(shí)驗(yàn)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，充分告知藥物臨床試驗(yàn)的目的、具體治療方案、預(yù)期受益及潛在風(fēng)險(xiǎn)與不便，使患者充分了解臨床試驗(yàn)的利弊，改變患者及其家屬對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的誤解。在醫(yī)患溝通中，多與患者交流，以建立醫(yī)患間良好信息支持，進(jìn)而發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員在提高患者對(duì)于臨床試驗(yàn)認(rèn)知中的作用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將臨床試驗(yàn)的相關(guān)信息進(jìn)行簡(jiǎn)單、通俗易懂的口頭或書面宣教，并鼓勵(lì)患者通過(guò)瀏覽臨床試驗(yàn)科普網(wǎng)站、參與相關(guān)科教活動(dòng)等不同渠道獲取臨床試驗(yàn)信息，讓患者更好地知情并選擇，進(jìn)一步提高患者依從性，促進(jìn)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的順利開(kāi)展。

3.2.2提高人文護(hù)理關(guān)懷水平

相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，心理負(fù)擔(dān)是影響藥物臨床試驗(yàn)治療的重要因素[15]。在歷時(shí)較長(zhǎng)的藥物臨床試驗(yàn)期間，患者面對(duì)的往往是強(qiáng)烈的求生欲望和悲觀厭世的念頭相交織在一起的情況，當(dāng)患者面臨藥物不良反應(yīng)以及目睹他人退出試驗(yàn)時(shí)內(nèi)心體驗(yàn)復(fù)雜，容易產(chǎn)生不良情緒。因此，護(hù)理人員提供專業(yè)技術(shù)操作的同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)患者內(nèi)心感受，主動(dòng)對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估，可以將臨床試驗(yàn)過(guò)程中患者所需知識(shí)整理成宣傳冊(cè)、視頻等供患者閱讀觀看。對(duì)于患者出現(xiàn)的骨髓抑制、脫發(fā)、高血壓等問(wèn)題定期開(kāi)展針對(duì)性的專題知識(shí)講座，幫助患者正視藥物臨床試驗(yàn)治療及治療引起的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整心理狀態(tài)，不斷感知臨床試驗(yàn)使其自身受益，增強(qiáng)患者對(duì)臨床藥物試驗(yàn)治療的信心。對(duì)于心理問(wèn)題較嚴(yán)重的患者，建議醫(yī)院提供專業(yè)性的心理咨詢門診，由心理咨詢師進(jìn)行相應(yīng)的開(kāi)導(dǎo)和鼓勵(lì)，減輕心理負(fù)擔(dān)。另一方面，加強(qiáng)對(duì)患者的延續(xù)性照護(hù)，在日常健康宣教的基礎(chǔ)上加強(qiáng)電話隨訪，方便患者獲得專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供的持續(xù)性健康教育和個(gè)體化醫(yī)療咨詢。

3.2.3建立有效的情感支持

家庭支持和社會(huì)支持對(duì)改善患者的生命質(zhì)量具有積極意義[16]。有效的情感支持是患者面對(duì)疾病、堅(jiān)持治療的重要?jiǎng)恿捅Ｕ希舜窝芯恐?，所有患者均表示受到了家庭成員的支持和關(guān)愛(ài)，同時(shí)病友間的相互支持與陪伴也幫助患者以更加積極的心理狀態(tài)面對(duì)疾病與藥物臨床試驗(yàn)治療。因此，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬、親友經(jīng)常安慰與關(guān)愛(ài)患者，增加治療期間的陪伴時(shí)間，在生活上給予幫助和支持，同時(shí)組建患者家屬交流平臺(tái)，讓家屬更好地參與到患者的治療當(dāng)中。通過(guò)建立病友微信群和組織病友聯(lián)誼活動(dòng)等方式，根據(jù)治療過(guò)程中患者出現(xiàn)的特異性狀況進(jìn)行定期主題討論，鼓勵(lì)病友間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，相互借鑒，幫助患者學(xué)會(huì)合理宣泄及訴說(shuō)，形成積極向上的正能量氛圍。