姚慧嵐，潘紅英，徐玉蘭，袁紅娣，秦建芬，程麗麗，汪月忠，盧薇娜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，疾病發(fā)生后各地區(qū)采取限制人口流動(dòng)的強(qiáng)制措施，以降低人傳人感染率，盡快控制疫情[1-2]。為有效緩解醫(yī)院救治壓力，減少人員集聚，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，全國大部分醫(yī)院除發(fā)熱門診外，關(guān)閉了大部分門診，造成了部分慢性病患者無法及時(shí)就診配藥。有報(bào)道，新型冠狀病毒感染的糖尿病患者更容易發(fā)生嚴(yán)重感染和死亡[3]。多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary diabetes care team，MDCT)是由不同的衛(wèi)生保健專業(yè)人員構(gòu)成，旨在根據(jù)患者的個(gè)體情況及具體需求實(shí)施以患者為中心的個(gè)體化照護(hù)[4]。為了降低糖尿病患者罹患COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)，解決在疫情嚴(yán)格防控期間就診配藥困難，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院通過結(jié)合MDCT，構(gòu)建了患者線上就診隨訪流程，并推廣應(yīng)用，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 線上就診隨訪流程的構(gòu)建及應(yīng)用

1.1 組建團(tuán)隊(duì)

該團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科醫(yī)生3人、糖尿病高級(jí)臨床?？谱o(hù)士(advanced practice nurse,APN)1人、營養(yǎng)師1人、藥劑師1人組成，分別負(fù)責(zé)線上糖尿病咨詢問診、配藥及運(yùn)動(dòng)、飲食與用藥指導(dǎo)等工作。

1.2 建立流程及制定人員職責(zé)

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》，結(jié)合關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知[5]，醫(yī)院在公眾號(hào)“邵醫(yī)健康”中開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，建立了MDCT線上就診隨訪流程，并制定相關(guān)人員職責(zé)。MDCT線上就診隨訪流程圖見圖1。

圖1 MDCT線上就診隨訪流程圖

1.2.1內(nèi)分泌科醫(yī)生

內(nèi)分泌科醫(yī)生通過短信接收到患者問診信息后登錄進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)進(jìn)行回復(fù)。詳細(xì)詢問病情，根據(jù)患者上傳的血糖數(shù)據(jù)決定是否需要調(diào)整治療方案，必要時(shí)開具電子處方，同時(shí)提醒患者注意降糖藥物可能造成的不良反應(yīng)，并指導(dǎo)患者在家注意血糖的監(jiān)測(cè)。建議患者咨詢糖尿病APN，進(jìn)行生活方式的干預(yù)來進(jìn)一步穩(wěn)定血糖，最后預(yù)約下次的隨訪時(shí)間。

1.2.2糖尿病APN

糖尿病APN同一時(shí)間接收到問診短信進(jìn)入平臺(tái)，通過醫(yī)護(hù)信息交互系統(tǒng)獲取接診醫(yī)生的相關(guān)問診信息，結(jié)合患者上傳的自我血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，全方位評(píng)估其血糖自我管理狀況，與患者共同分析血糖控制不佳的可能原因并進(jìn)行個(gè)體化教育。幫助患者提高“運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制帶來的好處”的認(rèn)識(shí)，開具運(yùn)動(dòng)處方，在運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率方面制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案[6]。疫情期間建議患者選擇一些適合室內(nèi)的鍛煉器材或運(yùn)動(dòng)，如啞鈴鍛煉、伸展運(yùn)動(dòng)或跑步機(jī)鍛煉等。對(duì)于胰島素治療的患者，糖尿病APN會(huì)建議患者通過拍照、拍錄視頻上傳等方式對(duì)胰島素的儲(chǔ)存方法、注射部位及注射操作方法進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，及時(shí)糾正錯(cuò)誤方法，指導(dǎo)患者根據(jù)不同的治療方案制定個(gè)體化的血糖監(jiān)測(cè)頻率，避免低血糖的發(fā)生。同時(shí)對(duì)患者可能存在的心理問題給予及時(shí)疏導(dǎo)及支持。當(dāng)患者根據(jù)約定時(shí)間進(jìn)入“在線復(fù)診”隨訪時(shí)，與MDCT成員一起對(duì)上次就診治療方案及患者自我護(hù)理行為進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，進(jìn)一步調(diào)整或再指導(dǎo)。

1.2.3營養(yǎng)師

營養(yǎng)師收到患者問診信息進(jìn)入平臺(tái)后，通過醫(yī)護(hù)信息交互系統(tǒng)信息共享的功能，綜合內(nèi)分泌醫(yī)生與糖尿病APN的問診意見后，根據(jù)疫情期間患者的活動(dòng)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)進(jìn)行攝入能量的計(jì)算，并對(duì)食物選擇及營養(yǎng)成分配比等給出指導(dǎo)，針對(duì)如何合理飲食以增強(qiáng)抵抗力預(yù)防COVID-19給出專業(yè)建議。

1.2.4藥劑師

藥劑師在接收或開具電子處方前后對(duì)各類口服降糖藥物的服用時(shí)間及注意事項(xiàng)，以及胰島素的儲(chǔ)存條件、使用有效期等給予專業(yè)詳細(xì)指導(dǎo)。

1.3 開放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)

醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)上為MDCT成員開設(shè)賬戶，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)全面開展線上服務(wù)。為在疫情防控期間讓患者迅速獲悉互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息，盡快解決就診困難，醫(yī)院通過電視、廣播、報(bào)紙及互聯(lián)網(wǎng)新媒體等進(jìn)行廣泛宣傳。居家糖尿病患者如出現(xiàn)自測(cè)血糖波動(dòng)大或血糖控制不佳但沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，鼓勵(lì)其通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)進(jìn)行問診。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)在線預(yù)約掛號(hào)前往醫(yī)院就診。

1.3.1在線問診

患者登錄“邵醫(yī)健康”公眾號(hào)點(diǎn)擊互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)有“咨詢醫(yī)生”“藥事服務(wù)”等模塊，具備圖片、視頻、語音上傳等功能，可以滿足患者問診及隨訪等不同的就醫(yī)需求。如果是病情異常問診可以進(jìn)入“咨詢醫(yī)生”；隨訪、續(xù)方配藥的患者點(diǎn)擊“藥事服務(wù)”下的“在線復(fù)診”，再選擇“MDCT”進(jìn)行問診服務(wù)，有關(guān)咨詢藥物不良反應(yīng)相關(guān)問題的患者也可直接點(diǎn)擊“藥事服務(wù)”。當(dāng)患者輸入并發(fā)送問診信息時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員手機(jī)均能同時(shí)接收到問診信息的短信，并在24 h內(nèi)登錄進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院界面進(jìn)行回復(fù)，回復(fù)意見關(guān)聯(lián)到醫(yī)護(hù)信息交互系統(tǒng)進(jìn)行共享，團(tuán)隊(duì)成員及患者均可見。如果問診信息的相關(guān)成員未及時(shí)回復(fù)，平臺(tái)會(huì)自動(dòng)定期反復(fù)發(fā)送短信提醒，且其他團(tuán)隊(duì)成員也會(huì)通過工作群相互提醒以保證患者及時(shí)收到專業(yè)回復(fù)。

1.3.2開具電子處方

當(dāng)患者需要續(xù)方配藥時(shí)點(diǎn)擊進(jìn)入“藥事服務(wù)”下的“在線復(fù)診”，通過MDCT平臺(tái)選擇內(nèi)分泌科醫(yī)生，內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)患者拍照上傳的血糖數(shù)據(jù)，對(duì)現(xiàn)有的治療方案有效性進(jìn)行評(píng)估,再?zèng)Q定是繼續(xù)原有用藥方案還是調(diào)整方案，最后開具電子處方，信息同步到藥房處理端口經(jīng)藥劑師審核后準(zhǔn)備藥品。

1.3.3在線支付

電子處方形成后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)界面自動(dòng)彈出支付選項(xiàng)，患者可以選擇費(fèi)用支出方式(自費(fèi)或醫(yī)保)以及支付平臺(tái)(微信、支付寶或銀行卡)，完成在線支付步驟。

1.3.4藥品配送

完成支付后，平臺(tái)界面彈出對(duì)話框，詢問患者選擇線下取藥還是物流配送到家。如需線下取藥，持支付憑據(jù)前往醫(yī)院門診藥房獲??；如需物流配送，填寫配送地址并確認(rèn)后，醫(yī)院藥房通過指定合作物流公司對(duì)藥品進(jìn)行遞送，為患者居家配藥提供了便利。疫情期間，醫(yī)院通過公眾號(hào)發(fā)布、在線提醒等方式建議患者通過遞送到家的方式獲取藥物。

1.3.5服務(wù)評(píng)價(jià)

為了更好地完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的各項(xiàng)功能，每次咨詢或在線復(fù)診結(jié)束后，界面自動(dòng)彈出咨詢后的評(píng)價(jià)對(duì)話框?；颊吒鶕?jù)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果和滿意度對(duì)自己的就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行星級(jí)評(píng)分。1星為不滿意，5星為很滿意，從1星到5星，滿意度依次遞增。

2 實(shí)踐效果

醫(yī)院自2020年1月26日起實(shí)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院替代醫(yī)院大部分門診，建立在線就診流程并實(shí)現(xiàn)在線自費(fèi)支付，系統(tǒng)運(yùn)行初期付費(fèi)方式均為自費(fèi)；于2月15日在浙江省內(nèi)開通了醫(yī)保在線支付功能，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)?；颊咴诰€上看病配藥刷醫(yī)?？ǚ?wù)，以滿足患者在疫情防控狀態(tài)下的就診需求。自1月26日開始，截至2月29日，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院內(nèi)分泌科共完成糖尿病相關(guān)咨詢1 456例，其中442例(30.36%)以圖文咨詢的方式完成，咨詢藥劑師45例(3.09%)，在線復(fù)診936例(64.29%)，配藥后均以配送上門形式送藥，收到體驗(yàn)評(píng)價(jià)403條，90.3%患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)給予5星評(píng)價(jià)。

3 體會(huì)

3.1 疫情防控狀態(tài)下MDCT線上就診隨訪方案的可行性

疫情期間防控管制造成的部分糖尿病患者就醫(yī)過程較為繁瑣，無法按常規(guī)進(jìn)行隨訪及續(xù)方配藥。糖尿病患者如果突然中斷用藥，可能導(dǎo)致血糖驟然升高，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。開展線上咨詢、在線醫(yī)保支付及配送藥物到家的就診流程可預(yù)防該情況發(fā)生，同時(shí)達(dá)到減少人員集聚，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)的防控效果，有效緩解了醫(yī)院救治壓力，提示在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，MDCT線上就診隨訪方案可行且有效，對(duì)助力全國疫情的防控起到了一定作用。

3.2 MDCT線上就診隨訪管理優(yōu)勢(shì)

糖尿病治療的“五駕馬車”包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測(cè)及教育，是公認(rèn)的糖尿病治療方法。MDCT是有效的糖尿病管理模式，已被證實(shí)能夠降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的治療依從性并增加患者的滿意度[7]。團(tuán)隊(duì)成員間通過知識(shí)和技能的互補(bǔ)，為患者提供全面和優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù)。現(xiàn)階段，智能手機(jī)APP、移動(dòng)醫(yī)療等應(yīng)用已經(jīng)在糖尿病管理中顯示出其優(yōu)勢(shì)及效果[8-9]，但模式多以線上健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、健康宣教、就診指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等為主，未進(jìn)行在線復(fù)診、在線支付、藥品配送等。本研究中患者在線上就診過程中實(shí)現(xiàn)了咨詢、復(fù)診、配藥與個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)、飲食及用藥指導(dǎo)，獲得省時(shí)、便捷、全面的醫(yī)療服務(wù)。在疫情嚴(yán)格管控下，既避免了感染的風(fēng)險(xiǎn)，又節(jié)省了路途、排隊(duì)就診、付費(fèi)的耗時(shí)，流程簡單、操作方便，產(chǎn)生了良好的社會(huì)效益。一次問診能同時(shí)獲得MDCT各個(gè)專家的針對(duì)性指導(dǎo)意見，增加醫(yī)患間的互動(dòng)交流，實(shí)時(shí)血糖數(shù)據(jù)的上傳、生活方式的及時(shí)調(diào)整、運(yùn)動(dòng)鍛煉的指導(dǎo)等對(duì)患者血糖的控制和預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥均起到積極作用。研究結(jié)果顯示MCDT線上就診推廣使用期間，問診例數(shù)較多，患者就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)價(jià)總體較滿意。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的局限性

雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是幫助患者管理糖尿病的實(shí)用工具，但其開展可能受到一些外界條件的制約：部分地區(qū)缺乏移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)覆蓋，智能手機(jī)普及不高；部分患者由于在年齡、文化程度等各方面的差異，無法熟練操作智能手機(jī)程序。建議后期可將患者家庭成員尤其是患者子女加入管理團(tuán)隊(duì)中，增加與患者家庭成員的有效溝通，以提升家庭的支持力度，提高患者自我管理效能。