姜增明，葉祥明

浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州 310053

腦卒中是當今世界上最主要的致殘病因之一。腦卒中后會引起明顯的步行障礙和步態(tài)異常，出現(xiàn)步行速度過慢、體力消耗增加、足內(nèi)翻下垂、下肢肌肉主動活動能力不足等特點，嚴重影響患者的日常生活[1-2]。近年來，對腦卒中后遺癥期患者研究證實，通過特定的康復治療措施，受損的功能仍有可能得到明顯的改善[3]。但在既往的康復訓練技術(shù)中，對于患者步態(tài)訓練的內(nèi)容都普遍重視患側(cè)負重而導致患側(cè)支撐時間過長，重心轉(zhuǎn)移困難，不能形成有效的步行節(jié)律。反復促通療法是一種通過運用高重復頻率和神經(jīng)誘發(fā)模式，抑制協(xié)同運動，誘發(fā)偏癱側(cè)肢體活動，為偏癱側(cè)肢體提供充分的物理刺激來提升下肢運動神經(jīng)的興奮性，從而使患者發(fā)起隨意運動的療法[4-5]。浙江省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科對腦卒中后遺癥期患者采用常規(guī)康復訓練聯(lián)合反復促通療法，獲得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：經(jīng)CT或MRI檢查，符合中國各類主要腦血管病診斷要點2019腦卒中診斷和分類標準[6]；初次發(fā)病，病程在6個月以上，年齡30～70歲，中途未再發(fā)腦卒中；下肢Brunnstrom分期[7]為Ⅲ期；無精神障礙，生命體征穩(wěn)定。排除標準：有影響步行功能的其他病理因素，如骨折、腫瘤、風濕病、關(guān)節(jié)炎等；嚴重失語癥。本研究獲得浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選取2018年1月至2019年12月在浙江省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科進行治療，并且符合納入和排除標準的患者46例，按隨機數(shù)字表分成觀察組和對照組各23例。觀察組：男14例，女9例；平均年齡(50.52±9.92)歲；平均病程(37.04±7.10)周；左側(cè)偏癱7例，右側(cè)偏癱16例。對照組：男12例，女11例；平均年齡(50.70±11.08)歲；平均病程(35.91±6.66)周；左側(cè)偏癱8例，右側(cè)偏癱15例。兩組患者在性別、年齡、病程、偏癱側(cè)部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)康復訓練，觀察組在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上增加反復促通療法。所有康復訓練均由醫(yī)院康復醫(yī)學科具有專業(yè)資質(zhì)的康復治療師操作。

1.2.1常規(guī)康復訓練

常規(guī)康復訓練包括：下肢氣壓泵治療，20 min；低頻電刺激治療，20 min；功率自行車訓練，30 min；被動關(guān)節(jié)活動訓練，10 min；床上運動訓練，20 min；坐-站轉(zhuǎn)移訓練，10 min；輔助下步態(tài)訓練，10 min。由康復治療師每日輔助康復訓練2 h，5 d/周，共訓練4周。

1.2.2反復促通療法

反復促通療法包括健側(cè)下肢負重訓練和患肢7種特定的下肢運動。加強健側(cè)下肢負重，進行反復坐下、站起訓練，以健側(cè)負重為主，100次/d?；贾囟ǖ南轮\動：側(cè)臥位屈膝90°做髖的屈伸運動；仰臥位下屈膝10°做髖的內(nèi)旋/外旋；仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲135°，髖屈曲/內(nèi)收/外旋-髖后伸/外展/內(nèi)旋；坐位屈髖90°做膝關(guān)節(jié)屈伸運動；坐位或仰臥位下做踝關(guān)節(jié)跖屈/背屈；仰臥位下，髖關(guān)節(jié)屈曲/內(nèi)收/外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲伴隨踝關(guān)節(jié)背屈-髖關(guān)節(jié)后伸/外展/內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展伴隨踝關(guān)節(jié)保持在背屈0°；在站立位下，踝關(guān)節(jié)保持在背屈0°進行患側(cè)邁步訓練。每例患者選擇5～7項運動，選擇原則從隨意運動較好的肢體近端開始,逐步向肢體遠端擴展，逐漸增加運動難度。每種運動在康復治療師的輔助下做100次/d，分2組完成，50次/組，中間休息30～60 s，反復促通療法每天訓練一次，1 h/d，5 d/周，共訓練4周。訓練過程中指導患者將其視覺注意力集中在下肢的運動上，并盡可能避免非目標肌肉的強烈收縮。

1.3 評價指標

通過步行功能量表(FAC)[8]、10 m步行時間測試[9]及Brunnstrom分期量表[7]進行康復效果評價。所有評價指標均由同一康復治療師在治療前及治療4周后對兩組患者進行評價。

1.3.1FAC

FAC評定分級：0級，患者不能步行或需在2人幫助下行走；1級，患者需在2人連續(xù)攙扶下減重并維持平衡；2級，患者需在1人持續(xù)或間斷攙扶下行走；3級，患者無需他人直接的身體扶持；4級，患者能在平坦地面上獨立行走；5級，患者能獨立行走。

1.3.210 m步行時間測試

患者平地步行15 m，記錄步行途中的第3～13 m段所花的時間。連續(xù)測3次取其中最短1次的花費時間用于結(jié)果分析。

1.3.3Brunnstrom分期量表

Brunnstrom分期量表臨床上常用于評估偏癱患者下肢功能。該量表包括6級：Ⅰ期，無活動，遲緩性癱瘓；Ⅱ期，可活動，但易出現(xiàn)肢體痙攣；Ⅲ期，肢體可共同性運動，痙攣加重；Ⅳ期，隨意活動，痙攣稍有減輕；Ⅴ期，可控制部分肢體活動；Ⅵ期,肢體活動接近正常水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行處理，組間計量資料采用獨立樣本t檢驗和Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FAC評級比較

治療后，觀察組患者FAC評級高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后FAC評級比較

2.2 兩組患者治療前后10 m步行時間比較

治療后，觀察組患者10 m步行時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后10 m步行時間 s

2.3 兩組患者治療后下肢Brunnstrom分期比較

治療后，兩組患者下肢Brunnstrom分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療后Brunnstrom分期比較 例(%)

3 討論

3.1 反復促通療法可改善腦卒中患者步行能力

在對腦卒中患者進行步態(tài)訓練過程中，傳統(tǒng)的康復理念強調(diào)以患側(cè)下肢負重的訓練為主，而忽視了健側(cè)下肢的負重能力訓練。如果健側(cè)功能較弱，患者為了維持站立位的平衡就會分散注意力，進而影響患者下肢隨意運動能力的發(fā)揮，最終影響患者的步態(tài)。既往研究表明腦卒中偏癱患者步行功能改善的決定因子是非偏癱側(cè)的肌力[10]。在本研究中，通過讓患者反復起立100次/d，加強了非偏癱側(cè)的下肢肌力及負重能力，強化了患者步行過程中保持平衡的能力。站立位下，踝關(guān)節(jié)保持在背屈0°進行患側(cè)邁步訓練則提高了步行過程中患肢向前擺動的能力，屈膝下進行髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋/外旋訓練可以抑制內(nèi)旋肌痙攣對站立平衡的影響，減少了患肢對步行平衡的影響，從而使患者步行能力提高。研究結(jié)果顯示，進行康復訓練4周后，兩組患者治療后FAC評級均有明顯改善，且觀察組FAC評級為(4.04±0.71)級，顯著高于對照組的(2.65±0.57)級，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明反復促通療法可在一定程度上改善腦卒中患者步行功能。

3.2 反復促通療法可改善腦卒中患者步行節(jié)律

偏癱患者由于患側(cè)下肢本體感覺障礙導致步行過程中負重增加，支撐時間過長，重心轉(zhuǎn)移困難，步行速度下降，而且步行過程中消耗過多的體力，不能形成有效的步行節(jié)律。反復促通療法強調(diào)患者步行過程中健側(cè)下肢充分負重，以此來保持步行過程的平穩(wěn)，使患側(cè)下肢更容易向前擺動，然后通過姿勢反射、伸張反射和皮膚肌肉反射等原理來強化與步行功能相關(guān)的下肢特定模式運動訓練，由此提高受損部位周邊的神經(jīng)組織興奮水平，同時使患者輕松地掌握規(guī)定動作。當患者實現(xiàn)目標動作后，再通過反復強化訓練確保新的神經(jīng)通道重建并得以強化穩(wěn)固，最終形成高效的步行節(jié)律[8，11]。本研究中髖關(guān)節(jié)在側(cè)臥位下屈膝90°進行屈伸除了可以減少伸肌痙攣以外還使動作易于誘發(fā)，經(jīng)過反復促通，隨意的髖關(guān)節(jié)屈曲可以使步行時重心移動變得順暢。屈膝下進行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收/外旋可以抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌痙攣造成的步行能力低下。踝背屈在很多情況下很難誘發(fā)出隨意運動，但是可以通過髖、膝、踝的屈曲共同運動誘發(fā)出踝背屈，從而使患側(cè)下肢在步行中易于向前擺動。研究結(jié)果顯示，進行康復訓練4周后，兩組患者治療后10 m步行時間均明顯縮短，且觀察組10 m步行時間為(12.03±1.24)s，低于對照組的(17.15±0.89)s，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明反復促通療法對于腦卒中后遺癥期患者步速提高和步態(tài)改善有積極的影響。

3.3 本研究的不足與啟示

本研究中，治療后兩組患者下肢Brunnstrom分期改善不明顯，可能與患者病程過長(超過6個月)以及治療時間過短有關(guān)。因此，后續(xù)研究可運用反復促通療法進行更高頻率、更長時間的康復治療以探尋其對下肢Brunnstrom分期改善的效果。