姜增明，葉祥明

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053

腦卒中是當(dāng)今世界上最主要的致殘病因之一。腦卒中后會(huì)引起明顯的步行障礙和步態(tài)異常，出現(xiàn)步行速度過(guò)慢、體力消耗增加、足內(nèi)翻下垂、下肢肌肉主動(dòng)活動(dòng)能力不足等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1-2]。近年來(lái)，對(duì)腦卒中后遺癥期患者研究證實(shí)，通過(guò)特定的康復(fù)治療措施，受損的功能仍有可能得到明顯的改善[3]。但在既往的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)中，對(duì)于患者步態(tài)訓(xùn)練的內(nèi)容都普遍重視患側(cè)負(fù)重而導(dǎo)致患側(cè)支撐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，重心轉(zhuǎn)移困難，不能形成有效的步行節(jié)律。反復(fù)促通療法是一種通過(guò)運(yùn)用高重復(fù)頻率和神經(jīng)誘發(fā)模式，抑制協(xié)同運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)偏癱側(cè)肢體活動(dòng)，為偏癱側(cè)肢體提供充分的物理刺激來(lái)提升下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性，從而使患者發(fā)起隨意運(yùn)動(dòng)的療法[4-5]。浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)腦卒中后遺癥期患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合反復(fù)促通療法，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI檢查，符合中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019腦卒中診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]；初次發(fā)病，病程在6個(gè)月以上，年齡30～70歲，中途未再發(fā)腦卒中；下肢Brunnstrom分期[7]為Ⅲ期；無(wú)精神障礙，生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：有影響步行功能的其他病理因素，如骨折、腫瘤、風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎等；嚴(yán)重失語(yǔ)癥。本研究獲得浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。選取2018年1月至2019年12月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療，并且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者46例，按隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組和對(duì)照組各23例。觀察組：男14例，女9例；平均年齡(50.52±9.92)歲；平均病程(37.04±7.10)周；左側(cè)偏癱7例，右側(cè)偏癱16例。對(duì)照組：男12例，女11例；平均年齡(50.70±11.08)歲；平均病程(35.91±6.66)周；左側(cè)偏癱8例，右側(cè)偏癱15例。兩組患者在性別、年齡、病程、偏癱側(cè)部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加反復(fù)促通療法。所有康復(fù)訓(xùn)練均由醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的康復(fù)治療師操作。

1.2.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：下肢氣壓泵治療，20 min；低頻電刺激治療，20 min；功率自行車(chē)訓(xùn)練，30 min；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，10 min；床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，20 min；坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，10 min；輔助下步態(tài)訓(xùn)練，10 min。由康復(fù)治療師每日輔助康復(fù)訓(xùn)練2 h，5 d/周，共訓(xùn)練4周。

1.2.2反復(fù)促通療法

反復(fù)促通療法包括健側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練和患肢7種特定的下肢運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)健側(cè)下肢負(fù)重，進(jìn)行反復(fù)坐下、站起訓(xùn)練，以健側(cè)負(fù)重為主，100次/d?；贾囟ǖ南轮\(yùn)動(dòng)：側(cè)臥位屈膝90°做髖的屈伸運(yùn)動(dòng)；仰臥位下屈膝10°做髖的內(nèi)旋/外旋；仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲135°，髖屈曲/內(nèi)收/外旋-髖后伸/外展/內(nèi)旋；坐位屈髖90°做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；坐位或仰臥位下做踝關(guān)節(jié)跖屈/背屈；仰臥位下，髖關(guān)節(jié)屈曲/內(nèi)收/外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲伴隨踝關(guān)節(jié)背屈-髖關(guān)節(jié)后伸/外展/內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展伴隨踝關(guān)節(jié)保持在背屈0°；在站立位下，踝關(guān)節(jié)保持在背屈0°進(jìn)行患側(cè)邁步訓(xùn)練。每例患者選擇5～7項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，選擇原則從隨意運(yùn)動(dòng)較好的肢體近端開(kāi)始,逐步向肢體遠(yuǎn)端擴(kuò)展，逐漸增加運(yùn)動(dòng)難度。每種運(yùn)動(dòng)在康復(fù)治療師的輔助下做100次/d，分2組完成，50次/組，中間休息30～60 s，反復(fù)促通療法每天訓(xùn)練一次，1 h/d，5 d/周，共訓(xùn)練4周。訓(xùn)練過(guò)程中指導(dǎo)患者將其視覺(jué)注意力集中在下肢的運(yùn)動(dòng)上，并盡可能避免非目標(biāo)肌肉的強(qiáng)烈收縮。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)步行功能量表(FAC)[8]、10 m步行時(shí)間測(cè)試[9]及Brunnstrom分期量表[7]進(jìn)行康復(fù)效果評(píng)價(jià)。所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均由同一康復(fù)治療師在治療前及治療4周后對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1FAC

FAC評(píng)定分級(jí)：0級(jí)，患者不能步行或需在2人幫助下行走；1級(jí)，患者需在2人連續(xù)攙扶下減重并維持平衡；2級(jí)，患者需在1人持續(xù)或間斷攙扶下行走；3級(jí)，患者無(wú)需他人直接的身體扶持；4級(jí)，患者能在平坦地面上獨(dú)立行走；5級(jí)，患者能獨(dú)立行走。

1.3.210 m步行時(shí)間測(cè)試

患者平地步行15 m，記錄步行途中的第3～13 m段所花的時(shí)間。連續(xù)測(cè)3次取其中最短1次的花費(fèi)時(shí)間用于結(jié)果分析。

1.3.3Brunnstrom分期量表

Brunnstrom分期量表臨床上常用于評(píng)估偏癱患者下肢功能。該量表包括6級(jí)：Ⅰ期，無(wú)活動(dòng)，遲緩性癱瘓；Ⅱ期，可活動(dòng)，但易出現(xiàn)肢體痙攣；Ⅲ期，肢體可共同性運(yùn)動(dòng)，痙攣加重；Ⅳ期，隨意活動(dòng)，痙攣稍有減輕；Ⅴ期，可控制部分肢體活動(dòng)；Ⅵ期,肢體活動(dòng)接近正常水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FAC評(píng)級(jí)比較

治療后，觀察組患者FAC評(píng)級(jí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后FAC評(píng)級(jí)比較

2.2 兩組患者治療前后10 m步行時(shí)間比較

治療后，觀察組患者10 m步行時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后10 m步行時(shí)間 s

2.3 兩組患者治療后下肢Brunnstrom分期比較

治療后，兩組患者下肢Brunnstrom分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后Brunnstrom分期比較 例(%)

3 討論

3.1 反復(fù)促通療法可改善腦卒中患者步行能力

在對(duì)腦卒中患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練過(guò)程中，傳統(tǒng)的康復(fù)理念強(qiáng)調(diào)以患側(cè)下肢負(fù)重的訓(xùn)練為主，而忽視了健側(cè)下肢的負(fù)重能力訓(xùn)練。如果健側(cè)功能較弱，患者為了維持站立位的平衡就會(huì)分散注意力，進(jìn)而影響患者下肢隨意運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)揮，最終影響患者的步態(tài)。既往研究表明腦卒中偏癱患者步行功能改善的決定因子是非偏癱側(cè)的肌力[10]。在本研究中，通過(guò)讓患者反復(fù)起立100次/d，加強(qiáng)了非偏癱側(cè)的下肢肌力及負(fù)重能力，強(qiáng)化了患者步行過(guò)程中保持平衡的能力。站立位下，踝關(guān)節(jié)保持在背屈0°進(jìn)行患側(cè)邁步訓(xùn)練則提高了步行過(guò)程中患肢向前擺動(dòng)的能力，屈膝下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋/外旋訓(xùn)練可以抑制內(nèi)旋肌痙攣對(duì)站立平衡的影響，減少了患肢對(duì)步行平衡的影響，從而使患者步行能力提高。研究結(jié)果顯示，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練4周后，兩組患者治療后FAC評(píng)級(jí)均有明顯改善，且觀察組FAC評(píng)級(jí)為(4.04±0.71)級(jí)，顯著高于對(duì)照組的(2.65±0.57)級(jí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明反復(fù)促通療法可在一定程度上改善腦卒中患者步行功能。

3.2 反復(fù)促通療法可改善腦卒中患者步行節(jié)律

偏癱患者由于患側(cè)下肢本體感覺(jué)障礙導(dǎo)致步行過(guò)程中負(fù)重增加，支撐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，重心轉(zhuǎn)移困難，步行速度下降，而且步行過(guò)程中消耗過(guò)多的體力，不能形成有效的步行節(jié)律。反復(fù)促通療法強(qiáng)調(diào)患者步行過(guò)程中健側(cè)下肢充分負(fù)重，以此來(lái)保持步行過(guò)程的平穩(wěn)，使患側(cè)下肢更容易向前擺動(dòng)，然后通過(guò)姿勢(shì)反射、伸張反射和皮膚肌肉反射等原理來(lái)強(qiáng)化與步行功能相關(guān)的下肢特定模式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，由此提高受損部位周邊的神經(jīng)組織興奮水平，同時(shí)使患者輕松地掌握規(guī)定動(dòng)作。當(dāng)患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)動(dòng)作后，再通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練確保新的神經(jīng)通道重建并得以強(qiáng)化穩(wěn)固，最終形成高效的步行節(jié)律[8，11]。本研究中髖關(guān)節(jié)在側(cè)臥位下屈膝90°進(jìn)行屈伸除了可以減少伸肌痙攣以外還使動(dòng)作易于誘發(fā)，經(jīng)過(guò)反復(fù)促通，隨意的髖關(guān)節(jié)屈曲可以使步行時(shí)重心移動(dòng)變得順暢。屈膝下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收/外旋可以抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌痙攣造成的步行能力低下。踝背屈在很多情況下很難誘發(fā)出隨意運(yùn)動(dòng)，但是可以通過(guò)髖、膝、踝的屈曲共同運(yùn)動(dòng)誘發(fā)出踝背屈，從而使患側(cè)下肢在步行中易于向前擺動(dòng)。研究結(jié)果顯示，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練4周后，兩組患者治療后10 m步行時(shí)間均明顯縮短，且觀察組10 m步行時(shí)間為(12.03±1.24)s，低于對(duì)照組的(17.15±0.89)s，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明反復(fù)促通療法對(duì)于腦卒中后遺癥期患者步速提高和步態(tài)改善有積極的影響。

3.3 本研究的不足與啟示

本研究中，治療后兩組患者下肢Brunnstrom分期改善不明顯，可能與患者病程過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)6個(gè)月)以及治療時(shí)間過(guò)短有關(guān)。因此，后續(xù)研究可運(yùn)用反復(fù)促通療法進(jìn)行更高頻率、更長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療以探尋其對(duì)下肢Brunnstrom分期改善的效果。