謝 探，潘紅英，李舒琦，王 靜，張晴霞，何 琴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

乳腺癌是我國(guó)女性最常見的惡性腫瘤，占女性全部惡性腫瘤發(fā)病的 16.51%，位居女性惡性腫瘤發(fā)病的首位[1]。化療是乳腺癌新輔助治療和術(shù)后輔助治療的重要手段，其中阿霉素是乳腺癌化療中常用的蒽環(huán)類抗腫瘤藥物。脂質(zhì)體阿霉素依靠將鹽酸多柔比星包封于表面結(jié)合有甲氧基聚乙二醇的脂質(zhì)體中，保護(hù)脂質(zhì)體免受單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)識(shí)別，從而延長(zhǎng)其在血液循環(huán)中的時(shí)間，顯著降低患者心臟毒性和脫發(fā)發(fā)生率[2]。隨著脂質(zhì)體阿霉素在乳腺癌化療中使用率的增加，因脂質(zhì)體阿霉素引發(fā)的手足綜合征(hand-foot syndrome，HFS)也越來(lái)越受到腫瘤科醫(yī)護(hù)人員的重視。HFS又被稱為掌-趾感覺喪失性紅斑，是指某些化療藥物引發(fā)的皮膚毒性反應(yīng)，好發(fā)于手足，主要的臨床表現(xiàn)為手掌和腳掌皮膚發(fā)紅、腫脹、刺痛或灼熱感、觸痛及皮疹，并且有行走和抓物困難。相關(guān)研究提示脂質(zhì)體阿霉素相關(guān)HFS發(fā)生率為51.7%[3]。HFS不僅給患者造成了痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還導(dǎo)致被動(dòng)調(diào)整化療藥物的劑量，甚至終止含脂質(zhì)體阿霉素的化療方案，影響了治療的效果[4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院乳腺疾病診治中心嘗試將局部冷敷法應(yīng)用在脂質(zhì)體阿霉素相關(guān)HFS的預(yù)防中，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月至2019年5月醫(yī)院乳腺疾病診治中心治療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范[5]，經(jīng)病理組織學(xué)確診為原發(fā)性乳腺癌；年齡20～70歲；病情穩(wěn)定，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；采取含脂質(zhì)體阿霉素的化療方案；入組時(shí)無(wú)HFS發(fā)生；有手機(jī)微信可以實(shí)時(shí)進(jìn)行溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者；存在四肢皮膚病及四肢動(dòng)靜脈血管疾病的患者；有局部冷敷禁忌癥；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：不能按方案實(shí)施預(yù)防措施；干預(yù)中途更改化療方案；患者干預(yù)期間失去聯(lián)系、要求退出或死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，患者均簽署知情同意書。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各50例，干預(yù)期間無(wú)患者脫落。兩組患者均為女性。對(duì)照組年齡30～70歲，平均(50.52±9.91)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.12±2.72)；TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期29例，Ⅲ期9例；新輔助化療11例，輔助化療39例。觀察組年齡26～70歲，平均(49.96±9.65)歲；BMI(22.47±2.78)；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ期29例，Ⅲ期10例；新輔助化療16例，輔助化療34例。兩組患者在年齡、BMI、癌癥分期、化療方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)診療和護(hù)理，由主管醫(yī)生確定化療方案為脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(AC)方案(第1次AC化療后，每21 d復(fù)用，持續(xù)4個(gè)周期)，脂質(zhì)體阿霉素標(biāo)準(zhǔn)用量為30 mg/m2，環(huán)磷酰胺標(biāo)準(zhǔn)用量為600 mg/m2。觀察時(shí)間窗口從進(jìn)行第1次AC化療開始直至第4次AC化療結(jié)束后3周，期間如發(fā)生Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)HFS，則局部使用濕潤(rùn)燙傷膏，并對(duì)癥止痛、抗感染治療，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整劑量或延期化療。

1.2.1對(duì)照組

采取常規(guī)HFS的預(yù)防方法，包括一般預(yù)防及藥物預(yù)防。一般預(yù)防措施：通過(guò)循證的方法收集資料，醫(yī)護(hù)共同確定日常HFS預(yù)防的宣教內(nèi)容，制成宣教手冊(cè)發(fā)放給患者，從穿著、活動(dòng)、洗浴、防曬、防出汗和摩擦等方面指導(dǎo)患者的日常預(yù)防和觀察。宣教內(nèi)容在患者每次入院時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，并在化療間歇通過(guò)短信、微信等方式進(jìn)行提醒。藥物預(yù)防：采用維生素B6口服，20 mg/次，3次/d，觀察時(shí)間窗口期間持續(xù)服用。

1.2.2觀察組

在常規(guī)預(yù)防方法上增加局部冷敷法。方法：在開始輸注脂質(zhì)體阿霉素化療藥物時(shí)即刻采用分格狀冰包對(duì)四肢肢端進(jìn)行冷敷，一條分格狀冰包由4～6塊5 cm×5 cm的小格狀冰塊組成，外面為塑料紙材質(zhì)，內(nèi)面為防水無(wú)紡布材質(zhì)，冰塊間由塑料紙連接，縫隙約0.3 cm，根據(jù)手腕和腳踝粗細(xì)裁剪成條狀，以內(nèi)面覆蓋在手腕和腳踝最細(xì)處，覆蓋面積為腕橫紋上5 cm和外踝上5 cm范圍，以冰塊完全覆蓋手腕腳踝皮膚為原則，冰包溫度維持在0℃，每小時(shí)更換1次。分格狀冰包使用圖，見圖1。脂質(zhì)體阿霉素持續(xù)輸注時(shí)間為2～3 h，冰包持續(xù)冷敷至脂質(zhì)體阿霉素輸注完畢后半小時(shí)。冰敷過(guò)程中每小時(shí)巡視患者，觀察手足顏色、感覺、皮膚溫度并詢問(wèn)患者感受，如有手足麻木、無(wú)法耐受者及時(shí)解除冰敷。

圖1 分格狀冰包使用圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

使用世界衛(wèi)生組織(WHO)的HFS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。在每次化療開始前和間歇期(每次化療后第7天)由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。HFS分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)為手足感覺遲鈍、麻刺感；Ⅱ級(jí)為握物、行走不舒服，無(wú)痛感的隆起或紅斑；Ⅲ級(jí)為掌、足底出現(xiàn)疼痛的隆起和紅斑，甲周紅斑和隆起；Ⅳ級(jí)為脫皮、潰瘍、發(fā)皰、重度疼痛。每例患者在4次化療前后各記錄1次評(píng)估結(jié)果，共計(jì)8次，比較兩組患者的HFS總體發(fā)生率、Ⅲ級(jí)及以上發(fā)生率。期間只要有1次發(fā)生HFS即記入發(fā)生率，評(píng)級(jí)按最高級(jí)別記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示。兩組HFS發(fā)生率與Ⅲ級(jí)及以上HFS發(fā)生率比較采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HFS發(fā)生率比較

觀察組HFS發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組HFS發(fā)生率比較

2.2 兩組Ⅲ級(jí)及以上HFS發(fā)生率的比較

觀察組Ⅲ級(jí)及以上HFS發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組Ⅲ級(jí)及以上HFS發(fā)生率比較

3 討論

3.1 局部冰敷法可降低脂質(zhì)體阿霉素相關(guān)HFS發(fā)生率

臨床研究指出，HFS的發(fā)生機(jī)制可能為靜脈給藥后脂質(zhì)體阿霉素進(jìn)入外分泌腺，而后滲透到角質(zhì)層。親水外層促進(jìn)阿霉素脂質(zhì)體隨汗液排出，摩擦和反復(fù)的創(chuàng)傷使藥物滲入皮膚，導(dǎo)致毒性自由基的產(chǎn)生和氧化損傷[7]。HFS好發(fā)于手掌和足趾，可能是由于這些部位汗腺密集、局部毛細(xì)血管豐富、溫度高和細(xì)胞轉(zhuǎn)化快。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，由于HFS病理表現(xiàn)為非特異性炎癥性改變、血管舒張，因此主張采用冷水浸泡，促使局部血管收縮，以緩解癥狀[8]。Saif[9]提出，冷敷能夠引起血管收縮，從而限制循環(huán)藥物到達(dá)四肢，并減少藥物的外滲。本研究中應(yīng)用局部冷敷法通過(guò)收縮血管來(lái)減少脂質(zhì)體阿霉素進(jìn)入末梢循環(huán)，以減少其在外分泌腺的積聚；同時(shí)通過(guò)降低體溫來(lái)減少汗液分泌，以減少化療藥物隨汗液排出，降低其對(duì)皮膚造成的毒性損傷。研究結(jié)果顯示觀察組HFS發(fā)生率為40.00%，低于對(duì)照組的70.00%。表明局部冷敷法有效降低了HFS的發(fā)生率。

3.2 局部冰敷法可減緩脂質(zhì)體阿霉素相關(guān)HFS的嚴(yán)重程度

根據(jù)HFS診療指南，當(dāng)患者評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)及以上時(shí)，需延遲2周以上待恢復(fù)至Ⅰ級(jí)及以下才能減量給藥[6]。陳小知等[10]的研究顯示，患者會(huì)因?yàn)楹ε掠绊懼委熌淌芡纯?，因此增加?fù)性情緒體驗(yàn)，同時(shí)因?yàn)镠FS相關(guān)癥狀導(dǎo)致生活自理能力下降及跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床工作中，化療方案實(shí)施后HFS癥狀一旦發(fā)生，較難控制，因此，降低手足綜合征Ⅲ、Ⅳ級(jí)發(fā)生率，避免增加患者的痛苦，有助于患者順利渡過(guò)化療期。本研究結(jié)果顯示，觀察組Ⅲ級(jí)及以上手足綜合征發(fā)生率為18.00%，低于對(duì)照組的50.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示對(duì)照組發(fā)生HFS的嚴(yán)重程度更高，觀察組使用局部冷敷法降低了級(jí)別嚴(yán)重程度，從而延緩了進(jìn)展，改善預(yù)后。