謝靜文，王淑華，蔡文琪

汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭 515031

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)技術(shù)在臨床上廣泛用于各類腫瘤化療患者中，可以減少反復(fù)穿刺的痛苦和化療藥物外滲，做好PICC管道的維護(hù)是保證其成功使用和提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1-2]。研究顯示，患者帶管出院期間的PICC維護(hù)依從性較差，并發(fā)癥發(fā)生率較高，文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、管道維護(hù)認(rèn)知是患者PICC自我管理行為的主要影響因素，實(shí)施更具針對性的健康教育內(nèi)容和健康教育方式，才能切實(shí)提高其自我管理效果[3-4]。內(nèi)行患者計(jì)劃(expert patient program, EPP)是以自我效能為理論框架，以有經(jīng)驗(yàn)的同伴為指導(dǎo)的干預(yù)模式，在國外慢病管理中有較廣泛的研究，能有效提高患者的疾病知識、自我效能和心理社會適應(yīng)水平[5]。本研究對PICC置管患者實(shí)施內(nèi)行患者計(jì)劃干預(yù)模式，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至12月在汕頭市中心醫(yī)院住院行PICC置管的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為惡性腫瘤并行化療者；年齡≥18歲；首次行PICC置管，預(yù)計(jì)帶管時間>3個月；意識清楚，病情穩(wěn)定，溝通交流無障礙；患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：出院后拔管或在外院行PICC維護(hù)者。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)患者共116例，按隨機(jī)數(shù)字表分成對照組和觀察組各58例。對照組男28例，女30例；年齡21～76歲，平均(52.86±7.39)歲；文化程度初中及以下17例，高中/中專21例，大專及以上20例；家庭人均月收入<3 000元13例，3 000～5 000元31例，>5 000元14例；置管部位為貴要靜脈38例，肘正中靜脈14例，頭靜脈6例。觀察組男26例，女32例；年齡29～75歲，平均(53.28±6.83)歲；文化程度初中及以下18例，高中/中專22例，大專及以上18例；家庭人均月收入<3 000元10例，3 000～5 000元33例，>5 000元15例；置管部位為貴要靜脈35例，肘正中靜脈15例，頭靜脈8例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入及置管部位等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)護(hù)理，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士對患者進(jìn)行PICC維護(hù)的指導(dǎo)，患者參加每周1次的PICC維護(hù)及自我管理專題講座，發(fā)放PICC管道維護(hù)知識手冊。出院時對患者進(jìn)行導(dǎo)管常規(guī)檢查并做出院宣教。出院后每2周進(jìn)行一次電話隨訪，了解患者帶管居家生活情況并給予針對性指導(dǎo)。干預(yù)時間為3個月。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施內(nèi)行患者計(jì)劃干預(yù)模式，為防止兩組相互的干擾，將兩組患者的床位安排在不同的病房，同時在干預(yù)前向觀察組患者說明本研究的目的及意義，要求患者盡量控制兩組之間的信息沾染。干預(yù)時間為3個月。

1.2.2.1 內(nèi)行患者招募及培訓(xùn)

通過海報、講座、微信等宣傳方式招募PICC置管6個月及以上，有較高的PICC管道維護(hù)依從性，獲得較為理想的PICC維護(hù)效果，語言溝通能力較強(qiáng)，自愿參與報名的10名內(nèi)行患者。由研究者對內(nèi)行患者統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，共安排2次培訓(xùn)，每次90 min。第1次采用小講課的形式進(jìn)行理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括本項(xiàng)目的意義和具體實(shí)施辦法、PICC維護(hù)知識、健康宣教技巧等，培訓(xùn)后現(xiàn)場進(jìn)行理論考核，確保所有內(nèi)行患者能夠掌握培訓(xùn)內(nèi)容；第2次針對PICC維護(hù)技能進(jìn)行實(shí)踐演練，先由研究者進(jìn)行演示，再由內(nèi)行患者進(jìn)行模仿訓(xùn)練，確保所有內(nèi)行患者能夠準(zhǔn)確自述操作要點(diǎn)并熟練進(jìn)行自我護(hù)理操作。由內(nèi)行患者和研究者共同制定授課計(jì)劃，授課主題包括PICC管道自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，帶管生活體驗(yàn)和技巧，心身調(diào)節(jié)方法，并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，重塑生活希望等5個主題。

1.2.2.2 內(nèi)行患者實(shí)施授課

由內(nèi)行患者對患者進(jìn)行培訓(xùn)授課，每兩周1次，地點(diǎn)選在科室示教室，內(nèi)行患者可輪流參加，每次保證3～4名內(nèi)行患者參加，每次1個主題內(nèi)容，培訓(xùn)授課時間每次約60 min，由內(nèi)行患者根據(jù)相應(yīng)主題內(nèi)容并結(jié)合自身經(jīng)歷進(jìn)行授課，如在主題“PICC管道自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)”中，內(nèi)行患者會分享自己在留置PICC期間遇到的問題、總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)、PICC置管過程的心路歷程等，整個分享過程中患者可隨時打斷進(jìn)行提問和討論，確?；颊吣軌蚯逦乩斫馐谡n的知識。培訓(xùn)課程循環(huán)進(jìn)行，保證每例患者均完整參加5個主題的內(nèi)行患者計(jì)劃授課。建立研究者、內(nèi)行患者、患者及家屬在內(nèi)的微信群，內(nèi)行患者在微信群中分享康復(fù)建議，患者如有疑問可隨時通過微信群方式與內(nèi)行患者進(jìn)行對話和交流。研究者全程進(jìn)行適時指導(dǎo)，以避免因內(nèi)行患者信息傳遞錯誤引起的教育效果偏差。

1.3 評價指標(biāo)與方法

1.3.1PICC自我管理能力

干預(yù)前及干預(yù)后3個月，采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表[6]進(jìn)行評價。該量表有導(dǎo)管維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、日常導(dǎo)管觀察、帶管運(yùn)動、異常情況處理、信息獲取和帶管日常生活7個維度35個條目。各條目從“完全沒做到”到“完全做到”分別給予1～5分，總分35～175分，總分越高提示自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.2焦慮水平

干預(yù)前及干預(yù)后3個月采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[7]評價PICC患者的焦慮水平。該量表共20個條目，各條目由“從來沒有”到“總是如此”分別賦予1～4分；各條目得分相加即為粗分，標(biāo)準(zhǔn)分等于粗分乘以1.25后取整數(shù)部分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分中國常模分界值為50分，總分越高提示患者的焦慮水平越高。

1.3.3PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

干預(yù)后3個月由PICC?？谱o(hù)士按照靜脈治療管理規(guī)范[8]進(jìn)行判定，主要包括靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞或脫出、靜脈血栓、導(dǎo)管破損等，當(dāng)患者發(fā)生上述1種及以上并發(fā)癥時均記為1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者PICC自我管理能力得分、焦慮得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，當(dāng)有理論頻數(shù)<5時采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC自我管理能力得分比較

干預(yù)后3個月觀察組患者自我管理能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者PICC自我管理能力得分比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后焦慮得分比較

干預(yù)后3個月觀察組患者SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者SAS評分比較

2.3 兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后3個月觀察組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)后3個月兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 內(nèi)行患者計(jì)劃能夠提高PICC置管患者的自我管理能力

腫瘤患者PICC自我管理能力越強(qiáng)，PICC維護(hù)質(zhì)量也越好[9]。但在常規(guī)PICC管理健康指導(dǎo)中，醫(yī)護(hù)人員是主要宣教者，由于護(hù)患雙方身份不對等以及對PICC維護(hù)的認(rèn)知存在較大差異，影響預(yù)期效果。有研究表明，患者更愿意聽取有相似經(jīng)歷患者的建議[10]。內(nèi)行患者計(jì)劃以內(nèi)行患者作為主要宣教者，使患者之間更容易理解對方的心身需求，促進(jìn)雙方有效溝通。內(nèi)行患者結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，用通俗易懂的語言和形式表述PICC維護(hù)知識和技巧，易于患者理解掌握，增強(qiáng)患者對PICC維護(hù)的信心和依從性，進(jìn)而提高PICC自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)3個月后，觀察組患者的PICC自我管理能力得分高于對照組(P<0.05)，表明內(nèi)行患者計(jì)劃有效提高了患者的自我管理能力。

3.2 內(nèi)行患者計(jì)劃能夠緩解PICC置管患者的焦慮情緒

絕大多數(shù)PICC患者對管道自我護(hù)理缺乏信心，尤其是帶管出院期間，患者往往會擔(dān)心護(hù)理不當(dāng)引發(fā)各種并發(fā)癥，從而出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，影響患者生活質(zhì)量[11]。內(nèi)行患者計(jì)劃通過內(nèi)行患者與患者之間的交流互動，為患者提供了重要的外部支持，并在潛移默化中增強(qiáng)患者的信心，促進(jìn)患者對自我情緒的調(diào)適。在交流PICC自我管理經(jīng)驗(yàn)的同時，患者間也建立了良好的人際關(guān)系；通過構(gòu)建線上互動平臺，進(jìn)一步加深雙方的互動聯(lián)結(jié)，使內(nèi)行患者成為了患者重要的社會支持，有助于疏導(dǎo)患者的不良情緒。此外，內(nèi)行患者良好的PICC維護(hù)效果也有助于緩解患者的負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)3個月后，觀察組患者焦慮得分低于對照組(P<0.05)，表明內(nèi)行患者計(jì)劃能有效降低患者的焦慮水平。

3.3 內(nèi)行患者計(jì)劃能夠減少PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與健康教育效果密切相關(guān)，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率能有效提高患者的生活質(zhì)量[12]。同時，研究顯示，提高PICC置管患者的自我管理能力能夠降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[13-14]。內(nèi)行患者計(jì)劃中內(nèi)行患者會將PICC維護(hù)知識與其自身經(jīng)歷相結(jié)合進(jìn)行分享，分享PICC維護(hù)過程中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)、心路歷程等，使得患者易于接受和掌握，有助于提高健康教育的效果，提高患者對PICC導(dǎo)管維護(hù)知識的掌握程度，增強(qiáng)患者PICC自我護(hù)理的信心，從而有助于降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。表3結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明內(nèi)行患者計(jì)劃能有效減少PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。