唐佳迎，金丁萍，黃曉霞，郭芝廷，李 瑤

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

經(jīng)鼻腸管鼻飼是危重癥領(lǐng)域常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療手段，其在改善危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況、降低感染發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間等方面意義重大[1]。但鼻腸管置管的成功率，與操作者的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度密切相關(guān)。由于危重癥機(jī)械通氣患者人工氣道的存在，造成口咽部及喉部解剖位置的變化，置管時(shí)鼻腸管往往難以一次順利通過(guò)咽喉部，需多次反復(fù)置管，增大管道異位入氣道風(fēng)險(xiǎn)，造成患者劇烈嗆咳、生命體征劇烈波動(dòng)和咽部黏膜損傷，增加患者潛在安全風(fēng)險(xiǎn)[2]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室自行設(shè)計(jì)了一種雙套式鼻腸管(專利號(hào)：ZL 2017 2 1136151.5)，并應(yīng)用于機(jī)械通氣患者管飼中，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年7月1日至2019年6月31日期間收住醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室需要留置鼻腸管并行機(jī)械通氣治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(Injury Severity Score，ISS)[3]≥16分；存在人工氣道且機(jī)械通氣；經(jīng)主管醫(yī)生和臨床營(yíng)養(yǎng)師共同判斷，需要實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但不能經(jīng)口進(jìn)食，且疑有經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌臒o(wú)法經(jīng)口/鼻插入空腸營(yíng)養(yǎng)管者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療期間患者死亡或放棄治療。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者共128例，將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組60例和觀察組68例，干預(yù)過(guò)程中無(wú)脫落病例。對(duì)照組：男32例，女28例；年齡18～79歲，平均(47.23±9.51)歲；急性胃腸損傷(Acute Gastrointestinal Injury，AGI)[5]評(píng)分(2.1±0.4)分；入院急慢性生理評(píng)分[3](25.4±0.7)分；格拉斯哥昏迷評(píng)分(5.7±2.1)分；35例存在凝血功能異常，29例使用胃腸動(dòng)力藥物。觀察組：男41例，女27例；年齡21～69歲，平均(43.19±8.73)歲；AGI評(píng)分(2.5±0.8)分；入院急慢性生理評(píng)分(26.3±0.9)分；格拉斯哥昏迷評(píng)分(5.4±1.7)分；32例存在凝血功能異常，31例使用胃腸動(dòng)力藥物。兩組患者在性別、年齡、病情及用藥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用普通螺旋型鼻腸管(管徑3.6 mm，長(zhǎng)145 cm，聚氨基甲酸乙酯彈性纖維材質(zhì))建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼通路。置管操作前，準(zhǔn)備好螺旋型鼻腸管1根，在外用等滲鹽水中完全浸泡30 min，激活表面親水潤(rùn)滑層。置管前協(xié)助患者取平臥位或半坐臥位，若患者存在禁忌，取去枕平臥位。一名操作者將鼻腸管自一側(cè)鼻腔輕柔插入，另一名協(xié)助者雙手將患者頭部后仰，導(dǎo)管插入10～15 cm左右至?xí)挷繒r(shí)，協(xié)助者托起患者頭部，使其下頜緊貼胸骨柄，加大咽部通道的弧度，操作者繼續(xù)插入至長(zhǎng)度45～50 cm左右。通過(guò)聽(tīng)診氣過(guò)水聲或床旁超聲探查胃區(qū)雙軌影，確認(rèn)鼻腸管頭端在胃內(nèi)。協(xié)助患者取右側(cè)臥位或平臥位，并以3～5 ml/kg的標(biāo)準(zhǔn)將空氣注入胃內(nèi)，以旋轉(zhuǎn)推進(jìn)手法推送鼻腸管，繼續(xù)插入15～25 cm。當(dāng)在推送過(guò)程中有阻力感時(shí)，以5～10 cm后退法直到感覺(jué)導(dǎo)絲在管內(nèi)自由移動(dòng)，即有落空感后，繼續(xù)將導(dǎo)管推進(jìn)至90～110 cm，再次由醫(yī)生通過(guò)床邊超聲探查鼻腸管位置是否通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸。確認(rèn)留置成功后，緩慢退出導(dǎo)絲，使用3M膠布通過(guò)高舉平臺(tái)法固定鼻腸管。次日通過(guò)X線攝片確定鼻腸管頭端最終位置。

1.2.2觀察組

采用自制雙套式鼻腸管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路。

1.2.2.1 雙套式鼻腸管的制作

自制雙套式鼻腸管包括普通螺旋型鼻腸管(內(nèi)管)和經(jīng)某廠家定制的外套管(管徑8.7 mm，長(zhǎng)50～55 cm，硅橡膠外科植入材質(zhì))組成，外套管的頭端為弧形面，前端中心設(shè)有中心孔，四周呈“十”字型開(kāi)口，外套管的外表面設(shè)置有親水潤(rùn)滑層。雙套式鼻腸管實(shí)物圖見(jiàn)圖1。

1.硅膠外套管；2.普通螺旋型鼻腸管；3.鼻腸管密封頭；

1.2.2.2 使用方法

置管操作前準(zhǔn)備好自制雙套式鼻腸管，在外用等滲鹽水中完全浸泡30 min，激活親水潤(rùn)滑層。置管時(shí)患者取平臥位或半坐臥，懷疑頸椎損傷患者保持去枕平臥位。單人操作，將雙套式鼻腸管自患者一側(cè)鼻腔緩慢輕柔插入至45～50 cm時(shí)，判斷頭端是否在胃內(nèi)。通過(guò)聽(tīng)診氣過(guò)水聲或床旁超聲探查胃區(qū)雙軌影，確認(rèn)頭端在胃內(nèi)后撤出外管，左手緩慢退出硅膠外套管，距離鼻端10 cm處用醫(yī)用剪刀剪開(kāi)外套管，醫(yī)用剪刀固定不動(dòng)，利用后撤力將外套管剪開(kāi)并剝離。鼻腸管由胃內(nèi)進(jìn)入十二指腸、外露管固定、定位確認(rèn)方法同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1鼻腸管置管操作情況

記錄兩組患者置管成功例數(shù)、一次性置管成功例數(shù)、置管操作時(shí)長(zhǎng)及置管過(guò)程中反復(fù)置管次數(shù)。置管完成后，次日床邊腹部X線攝片確認(rèn)鼻腸管尖端位于幽門(mén)后記為置管成功，反之為失敗。操作者置管時(shí)鼻腸管一次通過(guò)咽喉部，床旁超聲腸區(qū)可見(jiàn)雙軌影，確定頭端位于幽門(mén)后，記為一次性置管成功。以操作者將鼻腸管自一側(cè)鼻腔插入作為操作開(kāi)始，通過(guò)床旁超聲定位，判斷鼻腸管通過(guò)幽門(mén)為操作結(jié)束記錄置管操作時(shí)間。

1.3.2置管時(shí)生命體征波動(dòng)及不良反應(yīng)情況

生命體征包括患者心率、呼吸頻率、動(dòng)脈壓以及血氧飽和度，置管過(guò)程中測(cè)量3次生命體征，取平均值，與置管前記錄數(shù)據(jù)對(duì)比，計(jì)算波動(dòng)率，并記錄波動(dòng)率超過(guò)20%的患者例數(shù)[6]。不良反應(yīng)包括置管對(duì)患者造成的鼻黏膜出血、縱隔置管、消化道出血或消化道穿孔等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。置管過(guò)程中觀察鼻咽部黏膜是否存在肉眼可見(jiàn)的出血，置管后X線攝片判斷是否發(fā)生呼吸道異位或消化道穿孔等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻腸管置管操作情況比較

觀察組一次性置管成功率高于對(duì)照組，且置管操作時(shí)間短，反復(fù)置管次數(shù)少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者鼻腸管置管操作情況比較

2.2 兩組患者置管時(shí)生命體征波動(dòng)及不良反應(yīng)比較

觀察組41例(60.29%)患者心率波動(dòng)率超過(guò)20%，低于對(duì)照組的50例(83.33%)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.23，P=0.004)；呼吸頻率、動(dòng)脈壓、血氧飽和度兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。置管后，觀察組發(fā)生11例(16.18%)鼻黏膜出血，低于對(duì)照組43例(71.67%),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=40.24，P<0.05)；兩組患者均未發(fā)生縱隔置管、消化道出血或消化道穿孔。

3 討論

3.1 雙套式鼻腸管可以提高機(jī)械通氣患者一次性置管成功率及縮短置管時(shí)間

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是機(jī)械通氣危重癥患者常用的方法，鼻腸管置入最常用方法之一為盲插法，即采用普通螺旋形鼻腸管進(jìn)行操作，然而，成功率較低。分析原因可能是：普通螺旋形鼻腸管材料為聚氨基甲酸乙酯彈性纖維，硬度偏高、管腔過(guò)細(xì)，危重癥患者處于鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)，無(wú)法配合操作者在置管時(shí)行吞咽動(dòng)作或變換體位，在置管過(guò)程中易誤入口腔、氣道，且過(guò)硬的材質(zhì)容易損傷深部黏膜組織，增加置管難度。Mont等[7]既往研究顯示，全科室盲法插管的成功率不足50%，提示盲法插管在臨床應(yīng)用尤其是危重患者應(yīng)用上的局限性。本研究使用自主研發(fā)的雙套式鼻腸管進(jìn)行置管，雙套式鼻腸管的硅膠外套管以及頭端的弧形面有助于導(dǎo)管順利通過(guò)口咽部，避免了氣管插管占位導(dǎo)致的口咽部置管困難，外套管前端輻射狀的“十”字型開(kāi)口使鼻腸管到達(dá)胃部時(shí)更容易抽出。本研究對(duì)象多數(shù)為無(wú)意識(shí)、依靠機(jī)械通氣的患者，因此常規(guī)置管操作難度較大。對(duì)照組在置管過(guò)程中，需協(xié)助者擺放患者體位，以提高操作者置管成功率。而雙套式鼻腸管操作過(guò)程中，僅需1名護(hù)士即可完成置管操作，無(wú)需患者特殊體位配合，節(jié)省了因相互配合和變動(dòng)體位而花費(fèi)的時(shí)間，同時(shí)避免體位變化對(duì)患者造成二次傷害(如非計(jì)劃拔管、壓迫氣道等)。研究結(jié)果顯示普通螺旋形鼻腸管一次性置管成功率為26.67%，反復(fù)置管次數(shù)為(3.42±1.25)次，置管時(shí)間為(23.63±4.16)min；采用雙套式鼻腸管一次性置管成功率提高至88.24%，反復(fù)置管次數(shù)減少至(1.22±0.42)次，置管時(shí)間縮短至(17.78±3.12)min。提示雙套式鼻腸管可有效提高一次性置管成功率，縮短置管時(shí)間，提高了護(hù)士工作效率。

3.2 雙套式鼻腸管可以減少機(jī)械通氣患者置管不良反應(yīng)發(fā)生率

普通螺旋形鼻腸管管徑細(xì)，因氣管導(dǎo)管較鼻腸管硬，單靠鼻腸管本身硬度無(wú)法克服氣管導(dǎo)管壓迫造成的硬性阻力，同時(shí)由于氣管導(dǎo)管移動(dòng)刺激氣道黏膜，引起患者刺激性嗆咳，增加鼻腸管通過(guò)咽喉部的難度。由于鼻腸管不能順利通過(guò)咽喉部而導(dǎo)致的多次置管造成患者咽部黏膜損傷，甚至造成患者喉頭黏膜水腫、聲帶黏膜潰瘍形成及聲帶麻痹、鼻腔黏膜出血、生命體征劇烈波動(dòng)等不良反應(yīng)[8]。本研究通過(guò)自制雙套式鼻腸管，利用外管的包裹引導(dǎo)內(nèi)管通過(guò)氣道，順利到達(dá)胃部，再退出外管，緩解插管過(guò)程中可能引發(fā)的不良反應(yīng)。研究結(jié)果顯示，觀察組患者置管后鼻黏膜出血發(fā)生率低于對(duì)照組，生命體征波動(dòng)較小，且無(wú)縱隔置管、消化道出血或消化道穿孔現(xiàn)象。表明雙套式鼻腸管應(yīng)用安全、有效。