朱志萍，楊筱英，章陸丹，劉 暢

杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009

下肢深靜脈造影能清晰顯示下肢靜脈系統(tǒng)全貌，是下肢靜脈疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但應(yīng)用造影劑后易出現(xiàn)急性腎損傷，造成造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)。隨著含碘造影劑在臨床診斷和治療中的廣泛應(yīng)用，CIN已經(jīng)成為第3位最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性急性腎損傷[2]。水化療法為通過(guò)補(bǔ)液增加血流量，可有效減輕造影劑對(duì)腎小管的毒性作用以及細(xì)胞損傷，水化可預(yù)防CIN高危人群中該病的發(fā)生已成為共識(shí)[3]。但水化的時(shí)間、劑量仍存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道大多集中在冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，對(duì)于下肢深靜脈造影檢查患者預(yù)防CIN水化方法報(bào)道較少。本研究對(duì)行下肢深靜脈造影檢查的患者，采用造影后兩種不同水化方法進(jìn)行比較研究，以期為臨床選擇水化方法提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年1月至8月杭州市第三人民醫(yī)院血管外科收治的需行下肢深靜脈造影患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)基礎(chǔ)腎臟疾病，腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)≥60 ml/(min·1.73 m2)，血肌酐(Scr)≤88.4 μmol/L(女性)、Scr≤115 μmol/L(男性)；年齡18～75歲；使用非離子型造影劑；能正確表述、配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅳ級(jí)、糖尿病腎病或難以控制的高血壓患者；使用腎毒性藥物及影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)藥物的患者；72 h內(nèi)使用過(guò)造影劑的患者；肝腎功能不全的患者；造影劑用量>100 ml；有明顯胃腸道不適癥狀或不能耐受造影后飲水；造影劑變態(tài)反應(yīng)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者350例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各175例，兩組患者的性別、年齡、吸煙史、既往史、造影劑用量、CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[4]及尿素氮(BUN)/Scr比值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

造影前由責(zé)任護(hù)士向患者講解造影檢查的目的、過(guò)程、意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及造影后注意事項(xiàng)，告知患者水化的重要性及目的，詳細(xì)介紹水化液的選擇，水化的量、時(shí)間，取得患者的配合，教會(huì)患者或家屬正確水化方法，發(fā)放帶有550 ml刻度的量杯。水化液為溫開(kāi)水或礦泉水，少量多次，每次飲水量以不出現(xiàn)腹脹為宜?；颊咴煊昂笞o(hù)士提醒患者即刻飲水，防止患者遺忘影響水化效果。觀察組患者造影后予1 h內(nèi)飲水500 ml；對(duì)照組患者造影后予3 h內(nèi)飲水1 000 ml，平均300～400 ml/h?；颊咚陂g，責(zé)任護(hù)士及時(shí)巡視病房，密切觀察患者飲水情況,是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃脹等胃腸道不適及病情變化。造影當(dāng)日其余時(shí)間飲水量不做要求，根據(jù)患者的生活習(xí)慣及個(gè)體日常飲水量的不同自行決定飲水時(shí)間及飲水量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

檢測(cè)水化前及水化后24 h、48 h、72 h患者Scr，在造影后72 h，由主管醫(yī)生診斷患者是否發(fā)生CIN。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用造影劑72 h內(nèi)，在排除其他病因前提下，患者Scr水平至少升高25%或較基礎(chǔ)水平上升44.2 μmol/L[4]，全部患者均采用2種方法評(píng)價(jià)患者Scr的水平。水化后3 h責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)患者胃腸道癥狀，惡心、嘔吐、胃脹三者出現(xiàn)其一，即可判定發(fā)生胃腸道癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，兩組患者水化前后Scr采用重復(fù)測(cè)量方差分析 ，采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正：當(dāng)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)一步行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，當(dāng)交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用Bonferroni法進(jìn)行比較。采用非劣效性檢驗(yàn)分析預(yù)防CIN的效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Scr比較

兩種水化方法在時(shí)間因素對(duì)患者Scr的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在組間以及時(shí)間×組間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Scr分別進(jìn)行組內(nèi)兩兩比較，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者水化前后Scr比較

2.2 兩組患者CIN陰性率的非劣效性分析

兩組患者CIN的發(fā)生率均為1.71%，非劣效性檢驗(yàn)的界值δ取0.1，按照單側(cè)α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行U檢驗(yàn)。觀察組與對(duì)照組未發(fā)生CIN差值的95%可信區(qū)間下限為-0.053，大于設(shè)定界限-0.1。兩組患者CIN陰性率的非劣效性檢驗(yàn)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CIN陰性率的非劣效性檢驗(yàn) 例(%)

2.3 兩組患者飲水后胃腸道反應(yīng)比較

觀察組患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 口服水化方案對(duì)CIN的影響

文獻(xiàn)顯示，接受血管造影的血管外科手術(shù)患者CIN的發(fā)生率為9.2%[5]。本研究中，兩組患者CIN的發(fā)生率均為1.71%，處于較低水平，分析可能原因：相對(duì)于手術(shù)患者，單純行血管造影的患者造影劑用量少；患者伴隨疾病主要是高血壓，其余基礎(chǔ)疾病少，造影前腎功能正常。下肢深靜脈造影是下肢靜脈功能不全患者術(shù)前必備常規(guī)檢查。造影劑對(duì)腎小管細(xì)胞有直接毒性作用，引起血流動(dòng)力學(xué)改變[6]，使得腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致CIN的發(fā)生，給患者帶來(lái)一系列不良后果。水化是目前被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效、指南推薦的預(yù)防CIN措施[7]?？诜奖憧旖?，患者隨時(shí)隨地可以進(jìn)行飲水。通常情況下，水到達(dá)胃內(nèi)幾分鐘即可經(jīng)小腸吸收入血，成為有效血容量，參與原尿的生成，1～3 h后即可以形成終尿，若短時(shí)間內(nèi)飲用大量清水，則會(huì)形成低滲的稀釋尿，能夠增加尿量、防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成。飲用500 ml水后，尿量在1.5～2 h達(dá)到高峰[8]。造影劑入血后，5～20 min達(dá)到排泄高峰，40 min排泄30%，80 min排泄50%[9]。故造影后1～3 h內(nèi)保證足夠的飲水量，可以增加尿量，促進(jìn)造影劑的排泄,減少CIN的發(fā)生。

3.2 兩種水化方法預(yù)防CIN效果比較

造影后的補(bǔ)液量一般根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定，并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。閉瑩等[10]研究發(fā)現(xiàn)短時(shí)間水化方案與術(shù)前12 h至術(shù)后12 h的常規(guī)水化方案預(yù)防造影劑腎病的效果相當(dāng)。文獻(xiàn)顯示，造影后3 h內(nèi)強(qiáng)化飲水，能減輕造影劑相關(guān)腎損傷，以及減少CIN的發(fā)生，但是會(huì)引起胃部不適[11-12]。本研究顯示，兩組患者水化前、水化后24 h、48 h及72 h的Scr僅在時(shí)間上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=20.419，P<0.001)，而組間及時(shí)間×組間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.254，P=0.264；F時(shí)間×組間=1.355，P=0.256)，說(shuō)明兩組患者造影后Scr的變化無(wú)顯著差異。兩組患者CIN陰性率的非劣效檢驗(yàn)顯示，觀察組水化方法預(yù)防CIN的效果非劣效于對(duì)照組，U=3.118，P=0.005，表明造影后1 h內(nèi)飲水500 ml和3 h內(nèi)飲水1 000 ml均能有效的預(yù)防CIN的發(fā)生。而觀察組患者口服水化后均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃脹等癥狀；對(duì)照組患者有31例出現(xiàn)胃腸道癥狀，高于觀察組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上，觀察組水化方案相對(duì)安全，更適用于下肢深靜脈造影后患者。