邵柳俊，王詠梅，高貝貝，鄒海英，徐 靜，蔡麗麗

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

心力衰竭(HF)是各類型心臟疾病進(jìn)展的最為嚴(yán)重階段，致殘、致死率高，治療費(fèi)用巨大[1]。HF患者占心血管疾病患者的20%，我國35～74歲居民中HF發(fā)病率為0.9%，其死亡人數(shù)占整個(gè)心血管疾病死亡人數(shù)的40%[2-3]。HF不僅嚴(yán)重影響了人們的健康和生活，而且導(dǎo)致大量的醫(yī)療資源被占用?；颊叻磸?fù)住院可嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量、預(yù)期壽命和治療依從性，因此明確患者再入院的危險(xiǎn)因素有助于降低再入院風(fēng)險(xiǎn)。30 d內(nèi)再入院率是常用的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)之一[4]。本研究旨在通過調(diào)查HF患者出院30 d內(nèi)非計(jì)劃性入院的現(xiàn)狀并分析影響因素，為探討預(yù)防及控制措施、降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究，選取2012年1月至2019年1月在杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科出院的HF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南2018[5]確診為HF；年齡≥18歲；可以在病歷中提取到完整的信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)缺失且無法隨訪到的患者；拒絕參加研究的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

自制患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：人口學(xué)資料(性別、年齡)、治療費(fèi)用來源(有無醫(yī)療保險(xiǎn))、合并疾病、住院時(shí)間，出院后護(hù)理情況(患者或家屬能定期檢查并按照出院時(shí)的宣教進(jìn)行護(hù)理者或在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理者即為護(hù)理良好，反之則為欠佳)，出院30 d內(nèi)是否再入院。

1.3 調(diào)查方法

通過住院病歷獲取患者一般資料，由主管醫(yī)生、護(hù)士組成隨訪小組，通過電話隨訪、門診復(fù)診、上門訪談等方式獲取患者出院30 d內(nèi)再入院情況。隨訪終點(diǎn)時(shí)間為因HF再入院治療，隨訪頻率為1次/周，從出院開始至出院后30 d。本研究將出院30 d內(nèi)再次因HF而住院患者歸為再入院組，未因HF住院患者歸為未入院組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析再入院的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HF患者的一般資料及單因素分析

本研究共納入3 129例HF患者，出院30 d內(nèi)再入院患者713例(22.79%)，未入院2 416例(77.21%)，患者一般資料及再入院的單因素分析，見表1。

2.2 HF患者再入院的Logistic回歸分析

以患者入院一般資料及隨訪情況中的人口學(xué)資料、治療費(fèi)用來源、合并疾病、住院時(shí)長、出院后護(hù)理情況作為自變量，患者是否再入院作為因變量，進(jìn)行賦值后納入Logistic回歸進(jìn)行分析。自變量賦值：性別，男=0，女=1；年齡，18～64歲=0，>64歲=1；醫(yī)療保險(xiǎn)，無=0，有=1；糖尿病，無=0，有=1；慢性阻塞性肺疾病，無=0，有=1；腎功能不全，無=0，有=1；急性心肌梗死，無=0，有=1；外周血管疾病，無=0，有=1；腦血管疾病，無=0，有=1；住院時(shí)間，≤2周=0，>2周=1；出院后護(hù)理狀況，欠佳=0，良好=1。Logistic回歸分析結(jié)果見表2。結(jié)果顯示：患有糖尿病、腎功能不全、急性心肌梗死、住院時(shí)間>2周是增加患者再入院的危險(xiǎn)因素；出院后護(hù)理狀況良好是降低患者再入院的保護(hù)因素。

表1 HF患者的一般資料及再入院的單因素分析 例(%)

表2 影響HF患者出院30 d內(nèi)再入院的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 HF患者出院30 d內(nèi)再入院現(xiàn)況分析

HF病情遷延，極易復(fù)發(fā)，患者反復(fù)住院不僅造成醫(yī)療資源被占用，產(chǎn)生巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)明顯影響其生活質(zhì)量和對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。相比較長時(shí)間，短時(shí)間內(nèi)再入院對(duì)患者的損害更大,故本研究選擇了以出院30 d作為觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，HF患者出院30 d內(nèi)再入院率為22.79%，低于李婷等[6]研究的33.1%，高于繆培智等[7]對(duì)HF患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月隨訪的再入院率3.6%、9.8%、17.0%和18.6%，與趙正焱等[8]研究中30 d內(nèi)再入院率23.9%基本一致。HF患者再入院率變異較大，可能涉及多種復(fù)雜因素，故深入探索HF患者再入院的影響因素，為制定相應(yīng)的防治策略提高理論依據(jù)，具有重要的臨床和社會(huì)意義。

3.2 影響HF患者出院30 d內(nèi)再入院的因素分析

3.2.1人口學(xué)資料

本研究發(fā)現(xiàn)，人口學(xué)資料中性別、年齡不影響HF患者再入院，這與Roger等[9]研究中男性再入院率高有所差異?？赡芘c不同國家、種族導(dǎo)致HF發(fā)生的疾病譜的不同有關(guān)，國外發(fā)生的主要誘因?yàn)楣谛牟『透哐獕海覈饕獮轱L(fēng)濕性心臟瓣膜病。

3.2.2合并疾病

本研究發(fā)現(xiàn)HF患者合并急性心肌梗死及存在糖尿病、腎功能不全時(shí)，其再入院的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。當(dāng)患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，由于心肌細(xì)胞低氧，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，降低了心臟的泵血功能，可導(dǎo)致機(jī)體供血供氧不足，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)瀕死感，使得患者再次入院。心肌需要冠狀動(dòng)脈血供，重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)可顯著改善HF患者的預(yù)后[10]。糖尿病、腎功能不全的發(fā)生，會(huì)影響機(jī)體的內(nèi)環(huán)境?；继悄虿《嗄甑幕颊咭话銜?huì)伴有不同程度的血管、神經(jīng)損害，且糖尿病大血管病變導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化主要侵襲大腦動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等，從而影響心腦血管，導(dǎo)致器官供血異常，增加其發(fā)病概率。糖尿病患者容易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病,合并糖尿病使HF患者的預(yù)后更差[11]。研究顯示，血糖控制達(dá)標(biāo)可顯著降低糖尿病合并HF患者的主要心血管事件發(fā)生率[12]。 腎功能不全的患者一般會(huì)伴有水、電解質(zhì)代謝紊亂，當(dāng)患者出現(xiàn)離子紊亂時(shí)易影響患者的酸堿平衡，一旦患者發(fā)生酸堿失衡，則會(huì)出現(xiàn)一系列的癥狀體征，當(dāng)代謝性堿中毒影響神經(jīng)中樞時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂；發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)患者心臟收縮乏力，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)減少影響其循環(huán)水平，從而出現(xiàn)不適，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)患者HF發(fā)作，導(dǎo)致患者再次入院治療。

3.2.3住院時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間為HF患者再入院的影響因素，住院時(shí)間>2周的患者發(fā)生再入院的可能性更高。住院時(shí)間是醫(yī)療效率的一個(gè)指標(biāo)，也可以在一定程度上反映疾病的嚴(yán)重程度。本研究中住院時(shí)間>2周的患者，多為高齡且病情嚴(yán)重的患者，由于其自身臟器功能的退化以及嚴(yán)重疾病對(duì)機(jī)體造成的打擊，可能導(dǎo)致患者恢復(fù)較差，患者出院后，機(jī)體對(duì)于外界的刺激耐受性較為低下，當(dāng)遇到應(yīng)急事件時(shí)，就可能誘發(fā)HF,從而使患者發(fā)生再入院的情況。因此，需加強(qiáng)患者的隨訪，除了藥物治療，生活方式的調(diào)節(jié)也是治療HF的重要因素，通過關(guān)注HF患者心理狀態(tài)，幫助其建立積極心態(tài)，提高治療依從性，以降低再入院發(fā)生率。

3.2.4出院后護(hù)理情況

本研究發(fā)現(xiàn)患者出院后護(hù)理狀況良好是降低患者再次入院的保護(hù)因素，即出院后護(hù)理狀況良好，患者出院30 d再入院率低。出院后護(hù)理涉及心理支持、用藥指導(dǎo)、飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)等多個(gè)方面，良好的護(hù)理有助于HF患者及時(shí)調(diào)整治療方案，避免病情反復(fù)、惡化，維持病情長期穩(wěn)定，進(jìn)而顯著降低再入院率[13]。這提示護(hù)理人員在對(duì)HF患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)于患者的健康教育，尤其是對(duì)于反復(fù)住院的患者，通過個(gè)性化的護(hù)理宣教方案提高患者對(duì)于出院后延續(xù)護(hù)理的重視程度，必要的時(shí)候科室或醫(yī)院應(yīng)該考慮建立長效的護(hù)理隨訪指導(dǎo)機(jī)制，以提高患者自我護(hù)理能力。