王 莉，周寧寧

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

疼痛是臨床中最為常見癥狀之一，國(guó)際疼痛研究會(huì)(IASP)指出：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)[1]。肝膽胰外科手術(shù)主要包含了膽囊切除術(shù)、肝部分切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)，其中超過(guò)75%患者均會(huì)在手術(shù)康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的疼痛[2]?；颊叩膭?chuàng)口、身體或內(nèi)臟疼痛均會(huì)增加應(yīng)激激素的分泌，同時(shí)增加心血管系統(tǒng)及肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于肝膽胰外科手術(shù)患者的疼痛管理具有重要意義。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)被定義為：把客觀世界中的某一局部用電子的方式模擬出來(lái)，同時(shí)能夠讓人進(jìn)入這個(gè)世界，猶如身臨其境，而且這種身臨其境不是靜止的，能隨著人在其中的活動(dòng)而變化[3]。VR技術(shù)主要通過(guò)三維視覺顯示設(shè)備，創(chuàng)建虛擬的立體環(huán)境，給用戶提供視覺、觸覺、聽覺等多感官體驗(yàn)及交互操作體驗(yàn)，通過(guò)沉浸式游戲交互反饋機(jī)制，轉(zhuǎn)移患者注意力，改變其對(duì)疼痛信號(hào)的感受,降低與疼痛有關(guān)的大腦活動(dòng)量，現(xiàn)VR技術(shù)已經(jīng)成為疼痛控制的理想選擇[4]。杭州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科于2019年1月引入VR技術(shù)，構(gòu)建了VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)并將其應(yīng)用于肝膽胰外科患者術(shù)后疼痛管理中，取得較為滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年10月至2020年6月杭州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科住院治療的擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行肝膽胰外科擇期手術(shù)，且有手術(shù)創(chuàng)口及留置引流管；年齡18～50歲；具初中及以上文化程度；能正確表達(dá)自己的想法，有一定的學(xué)習(xí)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙及其他精神疾病者；嚴(yán)重視覺或聽力障礙者；有其他惡性腫瘤史；合并嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并疾病(重度感染，惡病質(zhì)，嚴(yán)重的心腦肺腎疾病等)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書。符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)患者102例，根據(jù)患者自身意愿選擇治療方法，依據(jù)疼痛干預(yù)的不同分為對(duì)照組51例及觀察組51例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

兩組患者術(shù)后首次換藥、拆線、拔管，均在同一換藥室進(jìn)行，并且所有操作均由同一名醫(yī)生采用相同方法進(jìn)行，以排除操作技術(shù)及方法所帶來(lái)的干擾。換藥室保持環(huán)境安靜、燈光柔和、無(wú)家屬陪護(hù)干擾，確保研究環(huán)境的一致性。

1.2.1對(duì)照組

采用傳統(tǒng)疼痛控制管理。在操作前由責(zé)任護(hù)士對(duì)相應(yīng)操作進(jìn)行告知，宣教相關(guān)注意事宜。整個(gè)操作過(guò)程中播放舒緩的音樂，責(zé)任護(hù)士給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者在各操作前后進(jìn)行深呼吸。

1.2.2觀察組

采用VR技術(shù)進(jìn)行疼痛控制管理。

1.2.2.1 建立VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)工作組

成立肝膽胰外科VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)工作組，組員共7人，均在肝膽胰外科工作10年以上。組長(zhǎng)由肝膽胰外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員分別是1名外科總護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理部疼痛護(hù)理?？茍F(tuán)隊(duì)核心成員、2名肝膽胰外科責(zé)任護(hù)士、1名肝膽胰外科主治醫(yī)生。邀請(qǐng)相關(guān)臨床專家、衛(wèi)生行政管理專家聯(lián)合計(jì)算機(jī)編程與網(wǎng)絡(luò)工程師，針對(duì)術(shù)后疼痛管理平臺(tái)軟件開發(fā)的可行性進(jìn)行研討，進(jìn)而進(jìn)行平臺(tái)開發(fā)，建立肝膽胰外科術(shù)后疼痛控制方案VR模型。

1.2.2.2 VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)的構(gòu)建

VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)集管理與干預(yù)程序?yàn)橐惑w，包含了VR眼鏡、耳機(jī)、體感控制手柄、筆記本電腦等硬件。應(yīng)用后臺(tái)軟件將所有設(shè)備連接在一起，構(gòu)成完整的管理平臺(tái)系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要包括以下4個(gè)功能模塊：病案管理，可記錄患者的一般個(gè)人資料、既往史及體格檢查數(shù)據(jù)等；方案管理，VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)通過(guò)管理系統(tǒng)對(duì)患者圍手術(shù)期的疼痛程度和測(cè)定的疼痛閾值進(jìn)行分析，制定干預(yù)方案；認(rèn)知訓(xùn)練，借助虛擬場(chǎng)景與虛擬物體，采用場(chǎng)景欣賞(如游樂園、海濱、園林)等方式對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行全方位的訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中可通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行疼痛閾值、難度等方面的預(yù)先設(shè)定，在訓(xùn)練結(jié)束后即可獲得訓(xùn)練評(píng)分；操作訓(xùn)練，患者通過(guò)VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)，選擇屬于自己的私人定制疼痛控制操作訓(xùn)練方案，如車道轉(zhuǎn)變、切西瓜、打靶射擊等游戲，在訓(xùn)練結(jié)束后即可獲得訓(xùn)練評(píng)分。

1.2.2.3 VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)的應(yīng)用

患者位于安靜的換藥室，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)輸入相關(guān)信息，評(píng)估疼痛評(píng)分。為患者佩戴VR設(shè)備及調(diào)試，演示設(shè)備操作方法。輸入患者信息，患者自行選擇推薦內(nèi)容下的VR場(chǎng)景及模式，通過(guò)電腦端播放視頻。設(shè)備佩戴成功后，患者可感受到眼鏡中的3D畫面及耳機(jī)音效，佩戴設(shè)備后5 min開始進(jìn)行所有操作直至操作結(jié)束。過(guò)程中系統(tǒng)采集患者心率、血壓、疼痛關(guān)注度、游戲訓(xùn)練評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)信息。操作后再由責(zé)任護(hù)士收集疼痛評(píng)分。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者在首次換藥、拆線、拔管過(guò)程中的關(guān)注度，采用自制關(guān)注度量表進(jìn)行評(píng)分，0分代表完全關(guān)注操作過(guò)程，10分代表完全不關(guān)注操作過(guò)程，換藥結(jié)束時(shí)由患者自我評(píng)價(jià)操作過(guò)程中的專注程度，其中0～3分為高度專注，4～6分中度專注，7～10分低度專注。應(yīng)用視覺模擬量表(Visual Analogue Scales，VAS)[5]進(jìn)行疼痛評(píng)估，比較兩組患者在首次換藥、拆線、拔管操作前后疼痛程度，于操作前5 min及操作結(jié)束后即刻進(jìn)行評(píng)價(jià)。比較兩組患者在操作前5 min及操作中(隨機(jī)時(shí)間點(diǎn)記錄1次)平均動(dòng)脈壓及心率的變化。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)一般指標(biāo)，包括術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。為避免結(jié)果偏倚，研究團(tuán)隊(duì)不直接參與操作、評(píng)估及收集整理資料。兩組患者均使用同一臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀。所有評(píng)估均由1名肝膽胰外科責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估及記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布資料的比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)注度比較

觀察組患者在首次換藥、拆線、拔管時(shí)關(guān)注度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組關(guān)注度比較 分

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

操作后兩組患者VAS評(píng)分均較操作前降低，觀察組在換藥、拆線及拔管操作后VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組平均動(dòng)脈壓及心率比較

兩組患者操作前平均動(dòng)脈壓及心率比較無(wú)明顯差異，操作中對(duì)照組上升幅度顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組VAS評(píng)分比較

表4 兩組平均動(dòng)脈壓及心率比較

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)一般指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)一般指標(biāo)比較

3 討論

3.1 VR技術(shù)用于疼痛控制管理能夠減輕肝膽胰外科術(shù)后患者的疼痛程度

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，VR技術(shù)不斷進(jìn)入以醫(yī)學(xué)為代表的各個(gè)領(lǐng)域，同時(shí)在疼痛控制管理中起著越來(lái)越重要的作用[6]。本研究通過(guò)建立VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)工作組，構(gòu)建了VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)并實(shí)施應(yīng)用。采用適合肝膽胰外科術(shù)后患者的VR設(shè)備，營(yíng)造舒適自然的沉浸式3D虛擬環(huán)境，創(chuàng)建和利用多種人機(jī)交互游戲操作，在游戲中能夠幫助患者了解自我、了解疼痛，從而達(dá)到自我調(diào)整，實(shí)現(xiàn)控制疼痛的目的。VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)可作為一種安全有效、非藥物輔助的臨床疼痛控制管理工具來(lái)使用，該技術(shù)設(shè)備可以對(duì)現(xiàn)實(shí)世界進(jìn)行數(shù)字化模擬和呈現(xiàn)，結(jié)合已有的數(shù)據(jù)管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)發(fā)布與資源共享，可進(jìn)一步讓疼痛控制管理及治療個(gè)性化逐漸成為可能[7]。VR交互過(guò)程中，VR信息輸入可以減弱患者腦初級(jí)(S1)、次級(jí)(S2)感覺皮質(zhì)及前島葉這三個(gè)功能區(qū)的興奮性，從而減少了大腦中與疼痛相關(guān)的活動(dòng)信息量，通過(guò)降低患者對(duì)疼痛信號(hào)的接收程度從而達(dá)到自我調(diào)整，實(shí)現(xiàn)控制疼痛的目的[8]。VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)還能夠?qū)崟r(shí)接收患者生理反饋信息，如血壓、心率、呼吸等，能夠?yàn)楦玫闹贫ɑ颊咛弁纯刂乒芾矸桨柑峁├碚撘罁?jù)，從而更加安全和高效地控制疼痛[9-10]。對(duì)照組采用傳統(tǒng)疼痛控制管理法，僅通過(guò)心理疏導(dǎo)及情緒安撫，并不能完全緩解患者心理恐慌及害怕情緒，在負(fù)性情緒下，患者疼痛閾值將會(huì)明顯下降，導(dǎo)致患者疼痛感明顯[11]。本研究所采用的VR技術(shù)疼痛控制管理平臺(tái)，能夠在一定程度上滿足患者的視覺與聽覺需求，最大程度豐富了患者本身的想象能力，且符合患者在真實(shí)環(huán)境中的聽覺效應(yīng)，使患者將注意力完全轉(zhuǎn)移至VR情境中，對(duì)操作本身的關(guān)注度明顯下降，心理恐慌及害怕感明顯減少。研究結(jié)果顯示，觀察組首次換藥、拆線及拔管操作時(shí)關(guān)注度評(píng)分顯著高于對(duì)照組；兩組患者在術(shù)后首次換藥、拆線及拔管操作后VAS評(píng)分均較操作前降低，但觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。表明VR技術(shù)用于疼痛控制管理能夠減輕肝膽胰外科術(shù)后患者的疼痛程度。

3.2 VR技術(shù)用于疼痛控制管理能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)

由于肝膽胰外科手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后患者身體虛弱，因此患者疼痛控制的問題主要體現(xiàn)在感知表述不清、認(rèn)知不明確、情緒易低落和執(zhí)行能力弱等方面。對(duì)照組整個(gè)操作過(guò)程中疼痛感覺明顯較觀察組高，此時(shí)機(jī)體出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌加強(qiáng)，導(dǎo)致患者心率加快，同時(shí)血壓也明顯上升?；颊弑旧韺?duì)于操作關(guān)注度較高，操作本身所產(chǎn)生的心理恐慌及害怕也會(huì)使得患者情緒波動(dòng)較大，引起心率的加快及血壓的上升[12]。VR能夠在術(shù)后給予患者更好地疼痛控制及管理，減輕了心理壓力，給予更多的積極心理暗示，促進(jìn)自身疾病恢復(fù)。觀察組患者更多注意力投入到VR中，疼痛刺激感覺明顯下降，同時(shí)心理恐慌及害怕隨之減少，情緒波動(dòng)不大，使得血壓及心率變化不明顯。研究結(jié)果顯示，觀察組在操作過(guò)程中心率及血壓上升幅度低于對(duì)照組，術(shù)后首次肛門排氣、首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明VR技術(shù)用于疼痛控制管理能夠減緩疼痛操作時(shí)心率、血壓波動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

3.3 本研究的不足與啟示

本次研究過(guò)程仍存在一定局限性。由于研究資源有限、樣本量偏小，分組方法不是隨機(jī)分組，結(jié)果的產(chǎn)生會(huì)存在一定誤差。有待于后續(xù)行長(zhǎng)時(shí)間、大樣本量隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)以減少研究過(guò)程對(duì)結(jié)果的影響，提高結(jié)果的可行性與準(zhǔn)確性。未來(lái)研究中可更多聚焦于VR技術(shù)疼痛管理控制平臺(tái)在日常醫(yī)療工作中進(jìn)行非藥物疼痛控制管理。