張苡榕，李翔，李勇軍，唐一鋒，柳麗，周玲

作者單位：六盤水市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 六盤水553000

冠狀動(dòng)脈鈣化為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一種臨床表現(xiàn)，鈣化過(guò)程是一個(gè)有機(jī)、可調(diào)控、主動(dòng)且復(fù)雜的過(guò)程。冠脈鈣化的發(fā)生概率隨年齡的升高而增長(zhǎng)，以中老年人為主要發(fā)病群體。冠脈鈣化多并發(fā)心功能降低、高血壓、高血脂、2 型糖尿病、慢性腎病等。隨著冠脈鈣化病程的進(jìn)展，病變的復(fù)雜程度也有所增加。冠脈鈣化可誘發(fā)急性心肌梗死（AMI）、不穩(wěn)定性心絞痛等諸多心血管疾病，從而對(duì)病人的身體健康與生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是冠心病治療的重要方式之一，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、效果確切等優(yōu)勢(shì)。但冠脈鈣化特別是重度內(nèi)膜鈣化可導(dǎo)致PCI相關(guān)器械難以到位、導(dǎo)絲斷裂、支架脫落等；并使冠脈穿孔、血管夾層、破裂、無(wú)復(fù)流等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高；易出現(xiàn)支架貼壁不良、膨脹不完全等不良事件，從而在一定程度上影響了PCI 療效，并使PCI 的難度與風(fēng)險(xiǎn)上升。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)（PTCRA）是目前PCI治療冠脈重度鈣化的一項(xiàng)重要輔助方法。本研究全面評(píng)估PCI 術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用PTCRA 的療效與安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年5 月至2019 年5 月在六盤水市人民醫(yī)院接受PCI 治療的冠心病病人114 例資料，從中選取57 例單純PCI 治療的無(wú)～中度鈣化病人納入單純組，另選取57 例PCI 聯(lián)合PTCRA 治療的重度鈣化病人納入旋磨組。單純組中男36 例，女21 例；年齡（72.31±8.46）歲，年齡范圍為63～81 歲。旋磨組中男34 例，女23 例；年齡（71.67±8.09）歲，年齡范圍為62～79 歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）。

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA/ACC）制定的B2/C 型病變分型標(biāo)準(zhǔn)。②中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)與中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》。③王偉民等代表專家組制定的《冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專家共識(shí)》。④鈣化程度依據(jù)美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部病人均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)影像學(xué)、心肌酶學(xué)化驗(yàn)、血清相關(guān)標(biāo)志物化驗(yàn)及常規(guī)臨床檢查等診斷后由本院?？浦髦渭耙陨夏曩Y醫(yī)師確診需經(jīng)PCI 治療的冠心病病人；②單純組病人符合《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》《冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專家共識(shí)》及無(wú)～中度鈣化且無(wú)須應(yīng)用PTCRA 治療的病人；③旋磨組病人同時(shí)符合上述全部診斷標(biāo)準(zhǔn)及重度鈣化標(biāo)準(zhǔn)；④手術(shù)方案均經(jīng)病人和（或）近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在本院的相關(guān)檢查資料、手術(shù)資料不完整；②血栓性冠脈病變；③急性心肌梗死行急診PCI；④＞60度的成角病變病人，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%的病人；⑤合并內(nèi)膜撕裂；⑥處于其他心腦血管不良事件急性期、重大創(chuàng)傷或手術(shù)恢復(fù)期、感染性疾病急性期；⑦合并先天性心臟病等其他心臟疾?。虎嗪喜盒阅[瘤及其他可能影響病人生存時(shí)間疾病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 治療方法

1.3.1 PCI 治療 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿斯匹林腸溶片、氯吡格雷等藥物，中度鈣化病人于術(shù)前12～24 h 內(nèi)予以水化治療。選取右側(cè)橈動(dòng)脈為入路，穿刺置入7F 的動(dòng)脈鞘，由鞘管注入普通肝素（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612）3 000 IU，旋磨及PCI 前共追加100 IU/kg，術(shù)中每延長(zhǎng)1 h 追加普通肝素1 000 IU；于X 線心血管造影引導(dǎo)下經(jīng)橈動(dòng)脈鞘在J 型導(dǎo)絲下送入對(duì)應(yīng)指引導(dǎo)管至靶冠脈口，確定同軸避免損傷冠脈口，使用0.014 英寸直徑的專用指引導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管入罪犯血管并穿過(guò)病變段真腔至遠(yuǎn)端，視病人具體病變情況給予預(yù)擴(kuò)球囊、切割球囊擴(kuò)張等預(yù)處理治療；向病變血管內(nèi)注入硝酸甘油注射液（廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H44020569）200 μg；在X 線心血管造影引導(dǎo)下對(duì)靶病變行PCI 植入對(duì)應(yīng)直徑的支架。術(shù)后2～4 h拔除橈動(dòng)脈鞘管。

1.3.2 旋磨組 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿斯匹林腸溶片、氯吡格雷等藥物，于術(shù)前4～6 h 內(nèi)予以水化治療。選取右側(cè)橈動(dòng)脈為入路，按單純組方法置入導(dǎo)管后，經(jīng)導(dǎo)管將PTCRA 專用導(dǎo)絲推送至病變血管病變段遠(yuǎn)端，選用微導(dǎo)管將PTCA 的導(dǎo)絲交換為0.009 英寸直徑的旋磨導(dǎo)絲；旋磨頭直徑選取1.25～1.75 mm，使用140 000～160 000 r/min 轉(zhuǎn)速推進(jìn)旋磨頭，過(guò)程中密切觀察轉(zhuǎn)速，避免轉(zhuǎn)速低于5 000 r/min，每次維持20 s，中間停頓30～60 s；術(shù)中向冠脈注入硝酸甘油注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，批號(hào)H44020569）100～200 μg；旋磨完成后撤出旋磨頭，視病人的病變情況給予預(yù)擴(kuò)球囊、切割球囊擴(kuò)張等治療，于病變處植入匹配直徑支架。多支病變的病人，視病變特征行選擇性檢測(cè)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）檢測(cè)；對(duì)心室率＜50 次/分可能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩加大術(shù)后急性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的病人可給予臨時(shí)起搏器；如LVEF 過(guò)低可能誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變，則給予預(yù)先置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）泵。如病人的鈣化病變需經(jīng)2次及以上旋磨的采取分次操作。術(shù)后給予抗血小板、抗凝、等治療及對(duì)癥給予血壓、血脂、血糖控制等治療，長(zhǎng)期維持常規(guī)心血管二級(jí)預(yù)防治療。

1.4 觀察方法

對(duì)比兩組病人的一般資料、身體檢查資料、罪犯血管特征、介入治療指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)旋磨組病人旋磨術(shù)中指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。罪犯血管特征中罪犯血管情況采用冠脈狹窄程度（Gensini）積分評(píng)估。Gensini 積分越高表明病人罪犯血管狹窄程度越嚴(yán)重。

隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組無(wú)病情進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）與總生存時(shí)間（OS）。PFS指隨訪期間內(nèi)未發(fā)生心絞痛、介入相關(guān)心肌梗死、病變血管血運(yùn)重建、心律失常、心源性死亡、急性或慢性心力衰竭等心血管疾病進(jìn)展。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS Statistics 進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其中等級(jí)數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用Pearsonχ、連續(xù)校正、Fisher 精確概率法分析，均按例（%）格式描述；計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，按x ± s 格式描述；生存時(shí)間采用生存函數(shù)Kaplan-Meier 分析，對(duì)比采用log-rank 分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 身體檢查與一般資料

兩組病人身體檢查各項(xiàng)指標(biāo)與一般資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；見(jiàn)表1。

表1 接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈不同程度鈣化冠心病病人114例身體檢查指標(biāo)與一般資料對(duì)比

2.2 罪犯血管特征與介入治療指標(biāo)

旋磨組球囊用量、預(yù)擴(kuò)張次數(shù)均低于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；其他各項(xiàng)指標(biāo)差異均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；見(jiàn)表2。

表2 接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈不同程度鈣化冠心病病人114例罪犯血管特征及介入治療指標(biāo)對(duì)比

2.3 旋磨組旋磨術(shù)中指標(biāo)

旋磨組使用1 個(gè)旋磨頭51（89.47%）例，使用2 個(gè)旋磨頭6（10.53%）例，旋磨頭直徑為（1.43±0.09）mm，旋磨頭/靶血管動(dòng)脈比值為（0.52±0.04），旋磨頭轉(zhuǎn)速為（17.67±1.71）萬(wàn)r/min，旋磨（2.11±0.34）次。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

旋磨組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，單純組為21.05%，旋磨組低于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈不同程度鈣化冠心病病人114例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.5 兩組生存時(shí)間比較

隨訪1 年，兩組PFS、OS比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

冠脈鈣化（CAC）是因冠脈粥樣硬化斑塊當(dāng)中鈣鹽成分逐漸沉著于冠脈內(nèi)所形成的，根據(jù)其組織學(xué)分布位置分為冠脈內(nèi)膜斑塊鈣化、冠脈中膜鈣化。我國(guó)自1984年開始應(yīng)用PCI治療，至2010年時(shí)我國(guó)已完成PCI 治療約31.4 萬(wàn)例。PCI 技術(shù)在我國(guó)逐漸成熟，目前已經(jīng)成為冠心病的一項(xiàng)主要快速恢復(fù)血供的治療方式。但CAC 特別是重度CAC 給PCI治療造成了較大的困難，由于其在PCI 治療過(guò)程中難度大且急性并發(fā)癥較多而成為了PCI技術(shù)發(fā)展的一項(xiàng)重要難題。隨著PCI 治療的普及，臨床逐漸發(fā)現(xiàn)其在慢性完全閉塞性冠脈病變中的治療成功率有所降低。PTCRA 于1988 年首次在臨床中得到應(yīng)用，目前已在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，逐漸成為了CAC 的重要治療手段。其應(yīng)用于PCI治療中能夠有效提高CAC 病人PCI 治療的臨床療效，并可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在PTCRA 術(shù)前給予水化治療，術(shù)中旋磨頭與鈣化血管動(dòng)脈的比值為0.5～0.6不超過(guò)0.7，采用逐步“啄食樣”推進(jìn)旋磨，每次的旋磨時(shí)間為15～20 s，避免轉(zhuǎn)速驟減超過(guò)5 000 r/min，術(shù)中反復(fù)沖洗并應(yīng)用硝酸甘油等相關(guān)藥物，聯(lián)合血管內(nèi)超聲（IVUS）等措施均減少旋磨術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

表4 接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈不同程度鈣化冠心病病人114例術(shù)后無(wú)病情進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）與總生存時(shí)間（OS）比較/（月，x ± s）

本研究中，我們對(duì)本院同一時(shí)間內(nèi)PCI 術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用PTCRA 的病人資料與未應(yīng)用PTCRA 的病人資料進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果表明，旋磨組病人旋磨術(shù)共用旋磨頭63 個(gè)，平均旋磨頭直徑為（1.43±0.09）mm，平均旋磨頭與病變血管動(dòng)脈比值為（0.52±0.04），均符合手術(shù)操作規(guī)范要求，因此本組資料的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低僅為5.26%，低于單純組21.05%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；提示，重度CAC病人在PCI 術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用PTCRA 不會(huì)增加手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高PCI 治療整體的手術(shù)安全性。本次研究結(jié)果表明，旋磨組球囊用量、預(yù)擴(kuò)張次數(shù)均低于單純組；主要是由于充分旋磨可提高支架置入操作的順利程度，而減少了球囊用量與擴(kuò)張次數(shù)；術(shù)中球囊用量與擴(kuò)張次數(shù)的減少，能夠有效減輕對(duì)病變血管壁的操作性損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)預(yù)防支架內(nèi)再狹窄、急性血栓形成等具有重要的積極作用，并可減輕病人血管內(nèi)皮功能損傷促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究中存在有術(shù)中IVUS 明確為360°內(nèi)膜鈣化病變的病人，實(shí)施PTCRA 治療為PCI的應(yīng)用提供必要的基礎(chǔ)，否則單純PCI術(shù)難以施治。本研究中，兩組病人身體檢查各項(xiàng)指標(biāo)與一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示，重度CAC 病人尚無(wú)明顯、特殊的臨床基礎(chǔ)指標(biāo)特征。隨訪一年，兩組病人PFS、OS 均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示，重度CAC 病人于PCI 術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用PTCRA 可獲得無(wú)鈣化、輕中度鈣化冠心病病人PCI治療的同等水平的預(yù)后。

綜上所述，經(jīng)皮冠脈旋磨術(shù)是PCI 治療冠脈重度鈣化病變的重要輔助手段，為PCI 技術(shù)治療360°內(nèi)膜鈣化病變提供了必要基礎(chǔ)，通過(guò)規(guī)范化手術(shù)操作，能夠?qū)崿F(xiàn)聯(lián)合手術(shù)方案提高PCI治療的安全性、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，獲得理想預(yù)后。