沈光貴，仲昌順，袁荊，陳群，秦雪梅，魯衛(wèi)華，王箴

作者單位：皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖241000

拔除氣管插管是接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的關(guān)鍵步驟。雖然近幾年機(jī)械通氣技術(shù)有所進(jìn)步，但在滿足脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的病人中仍有10%～20%會發(fā)生拔管后呼吸衰竭。其原因可能為：意識欠清、咳嗽功能差、二氧化碳潴留、低氧、心功能差、貧血、低蛋白血癥等。拔管后呼吸衰竭導(dǎo)致的再插管與病人的不良預(yù)后密切相關(guān)，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、延長滯留重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）及住院時間、增加病死率。因此，臨床上需要有效的干預(yù)措施來預(yù)防或逆轉(zhuǎn)拔管后呼吸衰竭。

高流量鼻導(dǎo)管氧療是一種能提供高流速且加溫加濕氣流的氧療裝置。高速氣流在氣道內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)正壓，進(jìn)而產(chǎn)生有益的生理效應(yīng)，如改善氧合。同時由于氣流經(jīng)過加溫加濕，起到了防治氣道干燥、緩解氣道應(yīng)激、增加舒適性等作用。許多研究已經(jīng)證實(shí)了高流量鼻導(dǎo)管氧療在急性呼吸衰竭中的作用，然而其是否對氣管插管拔管后呼吸衰竭有預(yù)防或治療作用目前尚不清楚。本研究評估高流量鼻導(dǎo)管氧療在拔管后呼吸衰竭中臨床有效性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年11 月至2019年10 月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科拔除氣管插管后48 h 內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭（拔管后呼吸衰竭）的病人77 例。所有病人拔管流程為自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing test，SBT），拔管后發(fā)生以下任一情況者被定義為拔管后呼吸衰竭：（1）低氧血癥：氧分壓（PaO）/氧濃度（FiO）＜300 mmHg；（2）呼吸性酸中毒：pH ＜7.35、二氧化碳分壓（PaCO）＞45 mmHg。根據(jù)治療方法不同將病人分為無創(chuàng)通氣治療組和高流量鼻導(dǎo)管氧療組。排除以下病人：（1）年齡＜18 歲；（2）既往應(yīng)用家庭雙水平正壓通氣氧療；（3）近親屬簽署“拒絕復(fù)蘇”協(xié)議書。參研近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療措施

除氧療方式不同外，所有納入病人均按ICU常規(guī)診治措施處置。無創(chuàng)通氣治療組呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為：病人處于45°仰臥位，連接口面面罩，初始設(shè)定潮氣量為6 mL/kg、呼氣末正壓通氣（PEEP）5 cmHO、呼吸頻率24 次/分鐘，滴定吸入FiO以用最低氧濃度維持血氧飽和度（SpO）＞90%。高流量鼻導(dǎo)管氧療組應(yīng)用新西蘭費(fèi)雪派克公司的高流量呼吸濕化治療儀（AIRVO），初始吸氣流量為30 L/min，滴度流速至病人呼吸動度最??；同時滴定FiO以用最低氧濃度維持SpO＞90%。

1.3 采集指標(biāo)

收集病人一般臨床資料［年齡、性別、急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHE-Ⅱ）評分、序貫器官衰竭（SOFA）評分、合并癥、機(jī)械通氣原因及時間］；采集病人拔管后呼吸衰竭發(fā)生時的主要生命體征、動脈血?dú)饧爸饕?yàn)指標(biāo)；對比兩組病人避免氣管插管再插管率、再插管的原因、插管后ICU滯留時間、ICU內(nèi)及院內(nèi)病死率等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的一般臨床特征

研究納入77 例病人，其中無創(chuàng)通氣組41例，高流量鼻導(dǎo)管組36例。病人在年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、合并癥、拔管前機(jī)械通氣原因及時間、拔管至呼吸衰竭的時間等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 拔管后呼吸衰竭77例臨床特征

2.2 拔管后呼吸衰竭發(fā)作時生理及化驗(yàn)指標(biāo)

發(fā)生拔管后呼吸衰竭時，兩組病人的生命體征指標(biāo)、pH、PaO、PaCO、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板、白蛋白、血鈉、血鉀等差異均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組臨床效果比較

避免氣管插管再插管率、再插管的原因，無創(chuàng)機(jī)械通氣組分別是65.85%、34.15%，高流量鼻導(dǎo)管組分別是77.78%、22.22%，兩組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣的，兩組在ICU 獲得性肺炎發(fā)生率19.51%、16.67%，拔管后ICU 滯留時間（10.20±8.73）、（9.23±6.36）d，ICU 病死率14.63%、13.89%，院內(nèi)病死率17.07%、16.67%，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 拔管后呼吸衰竭發(fā)作時生理指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果/±s

3 討論

拔管后呼吸衰竭原因常見于意識欠清、大手術(shù)后病人咳嗽力量差、氣道清潔能力差、或者病人原有肺部基礎(chǔ)疾病二氧化碳潴留、感染導(dǎo)致氧耗增加致低氧、心功能差致肺部淤血、貧血致攜氧能力差、低蛋白血癥致組織水腫等。

本研究拔管后呼吸衰竭原因?yàn)榇笫中g(shù)病人及原有肺部疾病，病人病情危重入住ICU 時間長等是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因。

無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于拔管后呼吸衰竭被指南推薦。但是，近期的兩項(xiàng)隨機(jī)研究并沒有證實(shí)無創(chuàng)機(jī)械通氣在拔管后呼吸衰竭病人中的益處，反而在無創(chuàng)機(jī)械通氣組觀察到較高的病死率。只有當(dāng)拔管后呼吸衰竭的病人合并高碳酸血癥時，無創(chuàng)機(jī)械通氣才有顯著獲益。其原因?yàn)闊o創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)制是為病人提供雙向壓力，當(dāng)病人吸氣時，為病人提供稍高的吸氣壓，幫助病人緩解氣道的阻力，增加肺通氣，使肺泡中的氧氣通過血液供給機(jī)體；當(dāng)病人呼氣時，儀器會提供適宜的呼氣壓，緩解呼氣末的內(nèi)源性正壓，避免肺泡的萎縮，加強(qiáng)二氧化碳的排出，繼而提高動脈PaO并降低PaCO，達(dá)到改善呼吸功能的目的。但臨床上直接使用面罩式無創(chuàng)通氣固定于病人的鼻部，但此類治療方案仍具有一定的局限性，會對病人心理帶來一系列壓力，容易出現(xiàn)憂慮、緊張等負(fù)面情緒，同時也會對病人的進(jìn)食造成影響，其適用范圍僅限于能夠自主呼吸和排痰、精神狀態(tài)良好，且對連接面罩具有較高耐受性的病人。

加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管氧療是ICU中近幾年流行的氧療方式，能通過鼻導(dǎo)管提供加溫的且100%濕化的氣流，最大流速可達(dá)60 L/min。通過持續(xù)輸送高流量的氣流，咽部通氣死腔被消除、鼻咽部阻力降低，并產(chǎn)生一定的呼氣末正壓，所以共同降低了病人的呼吸做功。吸入溫濕化的氣流有利于支氣管分泌物的清除和咳出。因?yàn)楦咚贇饬魇峭ㄟ^鼻導(dǎo)管輸送，它還能增加病人的舒適感，不影響進(jìn)食、飲水或談話。此外，高流量鼻導(dǎo)管治療還不會引起肺炎或氣壓創(chuàng)傷。一些報(bào)告已經(jīng)證明了高流量鼻導(dǎo)管在臨床益處，比如在急性呼吸衰竭病人中有助于緩解癥狀、改善呼吸參數(shù)。研究顯示高流量鼻導(dǎo)管對于拔管后病人在耐受性和供氧方面比單純面罩更有效。然而，高流量鼻導(dǎo)管治療在拔管后呼吸衰竭病人中的臨床療效迄今未見報(bào)道。本研究表明，對于拔管后呼吸衰竭病人，高流量鼻導(dǎo)管氧療并不比無創(chuàng)機(jī)械通氣差，在避免再插管率、拔管后ICU 滯留時間、ICU 及院內(nèi)病死率方面，兩者治療效果相當(dāng)。避免再插管，是臨床拔管成功的標(biāo)志，也是治療有效的指標(biāo)，在此方面高流量鼻導(dǎo)管氧療組為77.78%、無創(chuàng)通氣組為65.85%，兩者雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但高流量鼻導(dǎo)管氧療病人更易接受而且治療費(fèi)用低，不影響病人進(jìn)食，病人更加舒適，更易被臨床使用。

表3 無創(chuàng)機(jī)械通氣組和高流量鼻導(dǎo)管組臨床效果比較

綜上所述，高流量鼻導(dǎo)管氧療可代替無創(chuàng)機(jī)械通氣治療拔管后呼吸衰竭，具有操作簡便、并發(fā)癥少、病人耐受性好的特點(diǎn)，其治療時機(jī)、持續(xù)時間等有待進(jìn)一步探討。