馮學(xué)寧 張莉莉

失代償性心力衰竭會導(dǎo)致機體交感神經(jīng)興奮,影響心臟泵血功能,抑制心肌收縮舒張,降低心排血量,誘發(fā)機體釋放大量血管加壓素,造成LVEF 降低,心功能減退［1］。利尿劑、強心劑及血管擴張劑等藥物是臨床治療失代償性心力衰竭的常用方式,重點在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,緩解呼吸困難、喘息等疾病癥狀,但整體療效欠佳［2］。心力衰竭患者往往伴有心室重構(gòu)現(xiàn)象,因而需采用正性肌力藥物逆轉(zhuǎn)心室重塑。左西孟旦是一種鈣離子增敏劑,具有正性肌力效果,能夠增強心功能不全患者機體內(nèi)異常神經(jīng)激素［3］。托伐普坦屬于保鈉利尿藥,能夠?qū)ρ芗訅核豓2受體產(chǎn)生作用,提高尿液排出量和血鈉水平,彌補常規(guī)利尿劑的不足［4］。為此,本研究探討左西孟旦聯(lián)合托伐普坦治療失代償性心力衰竭的臨床效果,旨在為臨床選擇合適的用藥方案提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年5 月120 例于遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團沈煤總醫(yī)院就診的失代償性心力衰竭患者,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各60 例。對照組男39 例,女21 例；年齡52～77 歲,平均年齡(62.85±4.77)歲；心功能分級：38 例Ⅲ級、22 例Ⅳ級；基礎(chǔ)疾?。?0 例冠心病、10 例高血壓心臟病、13 例心肌病,17 例其他。觀察組男36 例,女24 例；年齡53～78 歲,平均年齡(63.18±4.98)歲；心功能分級：37 例Ⅲ級、23 例Ⅳ級；基礎(chǔ)疾?。?1 例冠心病、11 例高血壓心臟病、10 例心肌病、18 例其他。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合《慢性心力衰竭基層診療指南(實踐版·2019)》［5］中相關(guān)診斷；心功能Ⅲ～Ⅳ級；靜息狀態(tài)下LVEF<40%；左心收縮或舒張功能不全；患者及家屬均知情同意。

1.2.2 排除標準 研究藥物過敏者；合并電解質(zhì)失衡,嚴重心律失常者；腎功能不全者；低血壓、血容量不足者。

1.3 方法 兩組患者均予以抗血小板聚集、利尿、吸氧、抗凝等常規(guī)治療,注意監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化。對照組采取托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司,國藥準字H20110116)治療,15 mg/d,用藥24 h 后測量血鈉水平,根據(jù)測量結(jié)果調(diào)整劑量,若血鈉濃度<135 mmol/L,增加量<5 mmol/L,將藥物劑量增加至30 mg/d；血鈉濃度>150 mmol/L 時停藥1 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用左西孟旦(齊魯制藥有限公司,國藥準字H20100043)治療,以45 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋12.5 mg 的左西孟旦后持續(xù)微泵注射,初始以12 μg/(kg·min)速度泵入,10 min 后以0.1 μg/(kg·min)速度泵入,持續(xù)24 h。觀察患者反應(yīng),若其出現(xiàn)心動過速或低血壓,則劑量減至0.05 μg/(kg·min)或停藥。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標 ①血漿ET、BNP：于治療前及治療7 d 后抽取兩組患者3 ml 靜脈血,離心取得血清后,使用血漿快速定量儀監(jiān)測血漿中ET、BNP 水平。②心功能指標：于治療前及治療7 d 后采用心臟彩超檢測兩組患者的心功能指標,包括LVEF、LVEDD、LVFS 及SV。③不良反應(yīng)：包括頭痛、口干不適、心悸、惡心嘔吐。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血漿ET、BNP 水平比較 治療前,兩組患者的血漿ET、BNP 水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d 后,觀察組患者的血漿ET、BNP 水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的心功能指標比較 治療前,兩組患者的LVEF、LVEDD、LVFS、SV 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d 后,觀察組患者的LVEF、LVFS、SV 均高于對照組,LVEDD 短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前后的血漿ET、BNP 水平比較()

表1 兩組患者治療前后的血漿ET、BNP 水平比較()

注：與對照組治療7 d 后比較,aP<0.05

表2 兩組患者治療前后的心功能指標比較()

表2 兩組患者治療前后的心功能指標比較()

注：與對照組治療7 d 后比較,aP<0.05

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

心力衰竭患者急性發(fā)作時,其心臟收縮和舒張功能會發(fā)生異常變化,心室泵血量降低,靜脈回心血量減少,導(dǎo)致動脈系統(tǒng)血液灌注不足,致使周圍循環(huán)阻力升高,無法滿足組織灌注量［6,7］。臨床針對失代償性心力衰竭治療時需選擇正性肌力藥物通過提高細胞內(nèi)鈣離子濃度以增強心臟收縮能力,提高心排量,達到改善心功能的效果,但其可增加心肌耗氧量,導(dǎo)致心律失常發(fā)生風(fēng)險升高,不利于改善患者預(yù)后［8,9］。

左西孟旦作為正性肌力藥物的一種,不僅具備常規(guī)藥物優(yōu)勢,還可避免提高心肌耗氧量,有效預(yù)防心律失常,安全性高。托伐普坦作為血管加壓素V2受體拮抗劑,其能通過抑制血管加壓素和腎臟集合管V2受體結(jié)合以限制腎臟集合管水吸收,從而增強自由水吸收效果,發(fā)揮利尿作用［10,11］。ET 具有正性肌力作用,可反射性引起心率抑制,導(dǎo)致心供血不足；BNP 主要合成于心室,在心室擴張或負荷過重時分泌增加,常用于反映心室功能。本研究中,治療7 d 后,觀察組患者的血漿ET、BNP 水平均低于對照組,LVEF、LVFS、SV 均高于對照組,LVEDD 短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無嚴重不良反應(yīng),提示左西孟旦聯(lián)合托伐普坦可增強失代償性心力衰竭患者心功能,降低血漿ET、BNP 水平。劉杲等［12］研究顯示,左西孟旦聯(lián)合托伐普坦可增強頑固性心力衰竭患者心功能,降低血漿血漿ET、BNP 水平,與本研究結(jié)果一致。左西孟旦藥理機制主要是將肌鈣蛋白和鈣離子結(jié)合,利用延長肌動蛋白與肌球蛋白的重疊時間以穩(wěn)定原肌球蛋白分子,在不通過增加鈣離子濃度的情況下即可發(fā)揮正性肌力作用,進而提高肌鈣蛋白C 活性,增加其對細胞內(nèi)鈣離子的敏感性,增強心肌收縮能力［13,14］。左西孟旦還可激活血管平滑肌的三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀通道,抑制鈣離子內(nèi)流,進一步擴張冠脈血管,降低血管外周阻力,減輕心臟負荷,穩(wěn)定血流動力學(xué),改善疾病癥狀［15］。但長期大量使用利尿劑會導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂,而托伐普坦可對血管加壓素V2受體產(chǎn)生抑制,減少體內(nèi)抗理利尿激素分泌量,改善心力衰竭充血和水潴留情況,調(diào)節(jié)患者機體體液蓄積,進而預(yù)防電解質(zhì)紊亂,促進排尿,降低心臟負荷,加快心功能恢復(fù)。

綜上所述,左西孟旦聯(lián)合托伐普坦可提高失代償性心力衰竭患者的治療效果,降低血漿ET、BNP 水平,加快心功能恢復(fù),促進病情穩(wěn)定,安全性高。