施小穎

處方是患者個(gè)性化治療的重要憑證,合理處方能使患者的疾病治療快速有效。反之,不合理處方不僅延誤患者疾病治療,還會(huì)造成藥物相關(guān)的不良反應(yīng)和毒副作用,嚴(yán)重?fù)p害患者健康,并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),增加患者及社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因此,對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并實(shí)施干預(yù),是提高臨床用藥合理性的重要舉措［1,2］。本院對(duì)2015～2019 年門診處方進(jìn)行隨機(jī)抽樣點(diǎn)評(píng),分析存在的問(wèn)題并實(shí)施干預(yù),取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2015～2019 年度的門診處方2500 張,每年度500 張。

1.2 方法 根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《臨床用藥須知》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《精神藥品管理辦法》、《抗菌素藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和指導(dǎo)文件［3,4］,同時(shí)參考相關(guān)藥品說(shuō)明書,對(duì)處方進(jìn)行審核與點(diǎn)評(píng)。將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方,并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 干預(yù)措施 定期(每季度)召開(kāi)由主管副院長(zhǎng)主持、醫(yī)務(wù)科和藥劑科組織、門診醫(yī)生和藥師參加的醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作會(huì)議,加強(qiáng)合理用藥相關(guān)知識(shí)和相關(guān)法律及法規(guī)的學(xué)習(xí)［5］。審核和討論門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果,對(duì)不合理處方存在的共性問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn),對(duì)個(gè)別醫(yī)師存在的問(wèn)題同時(shí)采用短信或微信溝通干預(yù)。每6 個(gè)月公布1 次不合理處方前5 名的醫(yī)師名單。

1.4 觀察指標(biāo) 分析門診處方基本情況、不合理處方分布情況,比較2015 年與2019 年不合理處方發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診處方基本情況 2500 張?zhí)幏街衅骄繌堄盟?.8 種,符合《處方管理辦法》每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5 種藥物的規(guī)定。國(guó)家基本藥物占處方用藥的50.8%(1270/2500),高于國(guó)家≥30%的規(guī)定［1］?？咕幬锸褂寐?.6%(140/2500),低于抗菌藥物使用率≤20%的要求［1］。注射劑藥物使用率10%(250/2500),低于WHO 規(guī)定23.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn)［1］。每張?zhí)幏狡骄痤~74.76 元,超過(guò)200 元的大額處方累計(jì)36 張。

2.2 不合理處方分布情況 2500 張?zhí)幏街?合理處方2077 張,占83.08%；不合理處方423 張,占16.92%。在不合理處方中,不規(guī)范處方278 張,占65.72%,其中,一般項(xiàng)目不全(漏寫性別、年齡、診斷和開(kāi)具日期)有101 張,居不規(guī)范處方發(fā)生率的首位,占36.33%(101/278)；未使用通用名(未使用藥物法定名稱或使用藥物商品名)52 張,占18.71%(52/278)；醫(yī)生簽名不規(guī)范(冒名代簽,醫(yī)生給自己開(kāi)處方?jīng)]有其他醫(yī)生蓋帽)41 張,占14.75%(41/278)；診斷與用藥不符(診斷和開(kāi)具藥物沒(méi)有治療的相關(guān)性、無(wú)指征使用抗菌藥物、抗菌藥物給藥方法不合理等)14 張,占5.04%(14/278)；其他問(wèn)題(醫(yī)生修改未簽名、藥物劑量與數(shù)量單位書寫不規(guī)范、用法用量使用“遵醫(yī)囑”、藥師調(diào)配審核處方未簽名等)70 張,占25.18%(70/278)。用藥不適宜處方106 張,占不合理處方的25.06%(106/423)。其中用法用量不適宜48 張,居不適宜處方發(fā)生率首位,占45.28%(48/106)；藥品劑型或給藥途徑不適宜30 張,占28.30%(30/106)；適應(yīng)癥不適宜20 張,占18.87%(20/106)；聯(lián)合用藥不適宜8 張,占7.55%(8/106)。超常處方39 張,占不合理處方的9.22%(39/423)。其中無(wú)適應(yīng)癥用藥22 張,占56.41%(22/39)；超說(shuō)明書用藥10 張,占25.64%(10/39);無(wú)正當(dāng)理由同一患者同時(shí)開(kāi)具兩種藥理作用相同藥物7張,占17.95%(7/39)。見(jiàn)表1。

2.3 2015年與2019年不合理處方發(fā)生率比較 2019年不規(guī)范處方發(fā)生率3.8%、用藥不適宜處方發(fā)生率1.2%、超常處方發(fā)生率0.4%均低于2015 的17.2%、6.6%、3.0%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 423 張不合理處方分布 ［n(%)］

表2 2015 年與2019 年不合理處方發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

3.1 不合理處方發(fā)生原因分析

3.1.1 不規(guī)范處方 本文不規(guī)范處方累計(jì)278 張,居不合理處方的首位,占65.72%(278/423)。不規(guī)范處方發(fā)生率均為每年最高,其原因可能是：①醫(yī)生對(duì)處方重要性認(rèn)識(shí)不夠,沒(méi)有嚴(yán)格按照《處方管理方法》書寫處方,造成處方前記或后記內(nèi)容不完整或缺失。處方前記書寫不完整,漏寫患者性別、年齡等,會(huì)給患者用藥史檔案的建立帶來(lái)困難［6］,并影響患者病案的完整性和連續(xù)性。處方后記中醫(yī)生正確簽名,既是對(duì)患者用藥負(fù)責(zé)的行為［7］,又是履行醫(yī)生權(quán)利和義務(wù)的體現(xiàn)。醫(yī)生簽名不規(guī)范,不完整,不僅患者有意見(jiàn),還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛問(wèn)題；②對(duì)下級(jí)無(wú)處方權(quán)醫(yī)生疏于管理,上級(jí)醫(yī)生允許無(wú)處方權(quán)醫(yī)生代簽處方；③藥物商品名比較簡(jiǎn)單上口,一些醫(yī)生為“快”和“方便”,喜歡使用藥物商品名；④藥物品種和規(guī)格繁多,容易相互混淆,醫(yī)生很難憑記憶準(zhǔn)確書寫,如同為止血藥的止血芳酸和止血環(huán)酸；阿糖腺苷、阿糖胞苷,前者為抗病毒藥,后者為抗腫瘤藥；他巴唑、地巴唑,前者為抗甲狀腺藥,后者為抗高血壓藥；⑤醫(yī)藥技術(shù)的迅速發(fā)展,許多新藥、特藥不斷涌現(xiàn)。醫(yī)生的藥學(xué)知識(shí)跟不上時(shí)代前進(jìn)的步伐,難以掌握現(xiàn)代藥物綜合知識(shí)［8］；⑥藥師審核處方工作量大,時(shí)間緊,往往不能全面發(fā)現(xiàn)處方中所有不合理問(wèn)題,有時(shí)忙中出亂,漏簽名；⑦門診藥房直接面對(duì)患者工作環(huán)境,往往較噪雜,對(duì)藥師審核處方造成不良影響。

3.1.2 用藥不適宜處方 本文用藥不適宜處方106 張,占不合理處方的25.06%。分析其原因,可能是：①用法用量不適宜,一些醫(yī)生開(kāi)具抗菌藥物,不按公斤體重或體表面積計(jì)算藥物劑量,而是憑自己經(jīng)驗(yàn)開(kāi)具藥物用量。如處方開(kāi)具1 次/d 注射用頭孢呋辛鈉,該藥為時(shí)間依賴性抗菌藥物,藥品說(shuō)明書規(guī)定用藥3～4 次/d,才能確保有效的抑菌血液濃度。1 次/d 用藥,達(dá)不到抑菌血液濃度,起不到治療作用。又如緩釋制劑用法是1 次/d,而有處方開(kāi)具3 次/d；緩釋制劑規(guī)定是完整服用,但有處方開(kāi)具“掰開(kāi)服用”,使其血藥濃度較難控制在有效安全范圍內(nèi)［9］；②藥品劑型或給藥途徑不適宜,一些醫(yī)生在標(biāo)明給藥途徑時(shí)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性,粗心大意,隨意而為,沒(méi)有意識(shí)到給藥途徑不當(dāng),可引發(fā)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。如復(fù)方倍他米松注射液,藥品說(shuō)明書規(guī)定給藥途徑為肌內(nèi)注射或關(guān)節(jié)內(nèi)注射,不得供靜脈注射或皮下注射,但有處方開(kāi)具給藥途徑為靜脈滴注；③適應(yīng)癥不適宜。主要是醫(yī)生對(duì)適應(yīng)癥缺乏準(zhǔn)確理解,隨意開(kāi)具處方,如診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,開(kāi)具苯溴馬隆片。該藥說(shuō)明書注意事項(xiàng)注明不能在通風(fēng)急性發(fā)作期服用,因?yàn)殚_(kāi)始治療階段,隨著組織中尿酸溶出,有可能加重病情；④聯(lián)合用藥不適宜,醫(yī)生對(duì)一些藥物配給禁忌或相互不良作用不夠熟悉或不了解,盲目開(kāi)具兩種或兩種以上藥物合用,如診斷“胃腸炎”,同時(shí)開(kāi)具“藿香正氣水”和“頭孢拉定膠囊”,藿香正氣水含有酒精,與頭孢類藥物合用出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)(戒酒侖樣反應(yīng)),另外導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)的藥物還有硝基咪唑類藥物如甲硝唑,替硝唑、奧硝唑,其他抗菌藥如呋喃唑酮、氯霉素、灰黃霉素、磺胺類等,因此臨床用藥必須謹(jǐn)慎。又如診斷為“胃腸炎”,處方開(kāi)具左氧氟沙星膠囊和維U 顛茄鎂鋁片。這兩藥合用會(huì)生成金屬離子螯合物,不利于左氧氟沙星的吸收,降低藥物治療功效。

3.1.3 超常處方 本文超常處方39 張,占不合理處方的9.22%。其原因主要是醫(yī)生對(duì)一些藥物的藥理作用理解不透徹,認(rèn)識(shí)模糊不清,往往開(kāi)具以下超常處方：①無(wú)適應(yīng)癥用藥,如診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎開(kāi)具頭孢拉定膠囊,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是無(wú)菌性炎癥,不需要使用任何抗生素,除非合并有破潰、伴細(xì)菌性感染才使用抗生素；②無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥,如診斷為急性支氣管炎處方開(kāi)具鹽酸西替利嗪片。該藥是二代抗組胺藥物,其說(shuō)明書規(guī)定的是過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹及皮膚瘙癢,該藥雖有擴(kuò)張支氣管的作用,但用來(lái)治療急性支氣管炎,屬于超說(shuō)明書用藥。崔學(xué)艷等［10］研究表明超說(shuō)明書用藥的處方中,有73%的處方缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；③無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具兩種以上藥理作用相同藥物,如診斷為軟組織損傷,處方開(kāi)具頭孢呋辛及左氧氟沙星,這兩種藥物的抗菌譜相同,藥理作用相同,使用其中一種抗菌藥物能有效預(yù)防和治療細(xì)菌感染,又如診斷為急性支氣管炎,處方開(kāi)具復(fù)方甘草口服液、肺力咳合劑和芒果止咳片,處方中復(fù)方甘草口服液和肺力咳合劑具有相同止咳化痰的藥里作用,使用其中一種藥物就能達(dá)到止咳化痰的治療效果。

3.2 干預(yù)效果分析 本研究結(jié)果顯示,通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)處方存在的問(wèn)題,采取針對(duì)性的干預(yù)措施,可使不合理處方逐年減少；2019 年不規(guī)范處方發(fā)生率、用藥不適宜處方發(fā)生率、超常處方發(fā)生率均低于2015 年,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明持續(xù)處方點(diǎn)評(píng)干預(yù),可取得較滿意的效果。分析其原因,可能是：①思想上重視處方的重要性,通過(guò)定期處方點(diǎn)評(píng)工作會(huì)議,深入學(xué)習(xí)處方管理的法律法規(guī)及合理用藥相關(guān)知識(shí),使主管領(lǐng)導(dǎo)、門診醫(yī)生和藥師都提高了對(duì)處方重要性的認(rèn)識(shí)。醫(yī)生的認(rèn)識(shí)提高了,態(tài)度端正了,自然會(huì)嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范開(kāi)具處方；②存在問(wèn)題容易達(dá)成共識(shí),處方點(diǎn)評(píng)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,通過(guò)針對(duì)性培訓(xùn)學(xué)習(xí)以及藥師和醫(yī)生的交流,能較準(zhǔn)找出不合理處方的根源,分析出合理處方的要素,醫(yī)生和藥師對(duì)存在問(wèn)題達(dá)成了共識(shí),采取的改正措施更為有效；③促進(jìn)醫(yī)生和藥師關(guān)系的和諧及工作上的配合。醫(yī)生是用藥的決策者、處方的開(kāi)具者,藥師是處方的調(diào)配者、點(diǎn)評(píng)者和用藥的審核者［3］,他們都是優(yōu)化合理處方的責(zé)任者。這兩者通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)過(guò)程,相互之間不斷交流,處方存在的問(wèn)題,共同探討和踐行合理處方的措施。這樣,較好優(yōu)化了雙方的認(rèn)識(shí),磨合了雙方的意見(jiàn),有力促進(jìn)了醫(yī)生和藥師關(guān)系的和諧,加強(qiáng)了工作上的密切配合。這兩者關(guān)系的和諧及工作上的密切配合,可進(jìn)一步降低不合理處方的發(fā)生率,邁入了提高合理處方的良性循環(huán)。

總之,持續(xù)性開(kāi)展門診處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù),能有效地減少不合理處方,提高合理性用藥,確保藥物使用的有效性和安全性,較好的節(jié)約醫(yī)藥資源,減輕了患者和社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān),促進(jìn)了患者家庭和社會(huì)的和諧。顯然,門診處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù),具有良好的臨床效益和社會(huì)效益。