羅葛妹 本刊特約記者

【編者按】惠民保，中國銀保監(jiān)會將其稱為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”，是指以商業(yè)保險公司為主體、聯(lián)合第三方運營平臺、在政府相關(guān)機構(gòu)的配合下推出的以相對優(yōu)惠的價格向參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民和職工銷售的一類醫(yī)療保險產(chǎn)品。

作為我國基本醫(yī)療的有力補充，惠民保自2020年以來發(fā)展非常迅速。在惠民保呈現(xiàn)高速發(fā)展的勢態(tài)中，也一直伴隨著許多質(zhì)疑和爭論，尤其是針對各類惠民保產(chǎn)品所宣傳的“低保費、低門檻、高保障”特點，聽上去就像代客理財向投資者宣傳一個投資項目是“低風險、高回報”一樣違背常識和邏輯。或許，中國銀保監(jiān)會也是因為注意到了這些質(zhì)疑和爭論，于是在2020年11月20日發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》，要求重點查處諸如保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者，惡意壓價競爭，冒用政府名義進行虛假宣傳等問題。顯然，以上每一種情形都是前期市場實踐中實際反映出來的問題。

2021年，上海市保險學會將傾力打造“上海保險思享匯”活動品牌，借助智庫力量，緊跟市場熱點，力求搭建一個可供產(chǎn)學研各界進行思想碰撞、交流探討的優(yōu)秀平臺。原計劃今年第一期活動由上海市保險學會精算專委會主導，以“惠民保，拿什么惠民”為主題，與業(yè)界、學界展開探討，后因疫情復返的影響改為小組討論。

本文根據(jù)此次討論的精彩片段以及相關(guān)采訪資料采擷匯總而來，以饗廣大關(guān)注惠民保發(fā)展的業(yè)內(nèi)外人士。

此外，本刊做特稿一組，以期全面反映惠民保發(fā)展的前世今生，探究惠民保如何在未來大展宏圖。

2021年伊始，惠民?；鸨琅f！不到一個月時間，全國已上市十余款新產(chǎn)品。杭州市“西湖益聯(lián)?！鄙暇€僅3天，參保人數(shù)即突破100萬。

所謂惠民保，多是由地方政府指導、保險公司承保的“一城一策”定制型商業(yè)醫(yī)療保險。

惠民保到底有多火？據(jù)統(tǒng)計，2020 年共有23 省82 個地區(qū)179 個地市111 款產(chǎn)品上線，累計超4000 萬人參保，保費收入超50億元。也因此，剛剛過去的2020年，被業(yè)內(nèi)視為惠民保元年。多名受訪人士告訴記者，惠民保貼合了“健康險+醫(yī)療保障制度改革+健康中國戰(zhàn)略”的大趨勢，疫情下老百姓對醫(yī)療保障需求的激增也成為惠民保加速落地的“催化劑”。

需要肯定的是，惠民保不僅可有效緩解醫(yī)保資金支出金額過快上升的壓力，同時能夠避免老百姓因災(zāi)難性醫(yī)療支出而導致的因病致貧或因病返貧，切實解決了一部分人群的醫(yī)療保障需求。

但問題同樣存在。比如，各地特藥目錄和產(chǎn)品保障沒有明確規(guī)范，也沒有充分考慮醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的具體情況；部分地區(qū)的保障片面追求價格競爭力，沒有充分關(guān)注產(chǎn)品的普惠屬性，提升的保障水平有限；精算定價沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，各地實際經(jīng)營狀況存在很大差異；健康管理功能暫時缺位，商保的角色定位仍局限于財務(wù)轉(zhuǎn)移；醫(yī)保和商保行業(yè)缺乏跨界交流，尚未形成有效協(xié)同，影響參保率的進一步提升，等等。

“隨著監(jiān)管方的協(xié)同規(guī)范、行業(yè)主體的進一步重視，更多基于市場需求、體現(xiàn)地區(qū)差異化、多元化的產(chǎn)品將陸續(xù)推出，通過市場手段完成產(chǎn)品的自然迭代，惠民保項目整體將獲得更大的發(fā)展?！泵鞯戮阕稍兒匣锶耸Y冠軍表示。

那么，惠民保拿什么“惠民”？是否真的“惠民”？又能否持續(xù)“惠民”？上海市保險學會精算專委會主任謝志剛教授提出如是三問。

累計參保人數(shù)已超4000萬

2015年，深圳市首推“重特大疾病補充醫(yī)療保險”，即為惠民保雛形。該項目由平安養(yǎng)老獨家承保，憑借著醫(yī)保個人賬戶劃扣、價格低廉、深圳市政府和醫(yī)保局等部門的大力推動等優(yōu)勢，2015 年至2020 年，項目參保人數(shù)分別達486 萬、504 萬、625 萬、705萬、752萬，最高覆蓋全市基本醫(yī)療保險參保人總數(shù)的50.4%，其定價也從最初的20元調(diào)整到30元。

2018 年底至2019 年，南京、珠海、廣州等地隨之跟進。2020年前5 個月，陸續(xù)有城市相繼推進。直至2020 年6 月，惠民保真正迎來“遍地開花”。

?圖1 2020年惠民保產(chǎn)品在全國各地“遍開花”（截至2020年11月）

?表1 2020年惠民保元年各地參保人數(shù)情況（截至2020年12月31日）

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年共有23省82個地區(qū)179個地市111款產(chǎn)品上線，全國范圍內(nèi)累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。具體來看，惠民保全省版共有14款，惠及14個省份，分別為海南、廣西、湖北、湖南、福建、山東、山西、河北、河南、寧夏、安徽、北京、天津、重慶。全國版共5款，分別為360城惠保、全民普惠保、趣易保百萬醫(yī)療、58惠民保、全民?！て栈葆t(yī)療險。其中，保費可由醫(yī)保個賬支付的包括14個地區(qū)的15款產(chǎn)品，分別為深圳（2款）、珠海、佛山、廣州、梅州、寧波、麗水、衢州、蘇州、連云港、南通、徐州、常州、濟南。“惠民保具有保額高、報銷比例高、免賠額高、門檻低、保費低的‘三高兩低’特點，”龍格總結(jié)稱，“尤其是保費投入低，最能體現(xiàn)惠民?！闭w來看，各款產(chǎn)品保額多在100 萬至300 萬 元 之 間，“醫(yī) 保 內(nèi)100 萬元+特藥100 萬元”是標配，保額最高、責任最全的產(chǎn)品為“醫(yī)保內(nèi)100萬元+醫(yī)保外100萬元+特藥100 萬元”。報銷比例通常在70%至80%，個別為60%，或者100%；免賠額常見的為2 萬元，也有3萬元或共享2萬元等。

門檻低指的是投保門檻低，投保人有基本醫(yī)保即可，通常沒有年齡限制，健康告知也很寬松，一般只除外5 種、8 種、10 種或12 種特定重大疾病和惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管、糖脂代謝疾病、肺部疾病等五類既往癥。

保費方面，大多每年統(tǒng)一，不區(qū)分年齡及健康狀況，大多集中在49元、59元、69元，個別為96元、99元、100元，最高保費為139元、159元、169元、185元、190元、198元、199元，最低為18元、19元、29元。

由此可見，對于收入不高、健康情況較差、年齡較大的人群來說，惠民保確實是不錯的選擇。

緩解個人支付壓力

“惠民保的火熱，充分說明市場需求大，這與我國當前基本醫(yī)療保障體系息息相關(guān)。”業(yè)內(nèi)人士一致認為。

中國醫(yī)保目前覆蓋了13.8億人，是全世界最大的醫(yī)療保障體系。2019年中國的整體醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出接近6.5萬億元，除去政府和醫(yī)保報銷部分外，個人衛(wèi)生支出約1.85 萬億元，占比28.36%。醫(yī)保范圍內(nèi)，住院費用需職工醫(yī)保個人負擔24.4%，居民醫(yī)保個人負擔40.3%。

另外，雖然商業(yè)健康險在近幾年發(fā)展很快，但其理賠率仍較低，2019年理賠金額不到2000億元，在全國醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出中的占比不到3%。更何況，中國當前仍然有6 億人口的月均收入僅1000 元。對于這部分人群來說，購買年投入幾百塊錢的百萬醫(yī)療險有一定壓力，而價格幾十元的惠民保相對而言門檻低了很多。也正是因為個人支付部分壓力依然較大，惠民保的出現(xiàn)才能讓大家感受到，這個產(chǎn)品是可以解決部分問題的。

?圖2 基本醫(yī)療保障尚存缺口

老齡化的問題同樣不可忽視。根據(jù)聯(lián)合國的數(shù)據(jù)預(yù)測，2025年中國老年人口數(shù)量將達到2.8億人左右，占總?cè)丝诘谋戎亟咏?0%。到2050 年，老年人口將突破4.8 億人，占總?cè)丝诒戎剡_到36.5%。我國將成為全球老齡化最嚴重的國家之一。

參保人員老齡化的問題對醫(yī)療保險制度的持續(xù)穩(wěn)健運行提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)療保險基金的收支平衡也遭受到前所未有的沖擊。一方面是激增的需求，另一方面是國家層面的大力助推。

2020年年初，銀保監(jiān)會發(fā)布的《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出，力爭到2025年，健康險市場規(guī)模超過2萬億元，支持商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?？刭M，完善大病保險運行監(jiān)管機制等。

2020年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確要求，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

尤其是后一份文件，明確了補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的系統(tǒng)定位，也是從頂層設(shè)計的角度為惠民保確立了方向。

百萬醫(yī)療險、惠民保和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助也被龍格稱為中國普惠健康保障創(chuàng)新的“三朵金花”。據(jù)統(tǒng)計，百萬醫(yī)療險在2020 年有9000萬人投保，惠民保已超4000萬人，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助的有效會員已超過1.5億人次。

四大派系誰與爭鋒

如果以參與各方來劃分，惠民保大體可分為四大類。第一大類為政府部門主導型，如深圳、珠海、佛山、蘇州、連云港、南通等地。參保率最高可達50%。據(jù)國泰君安統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當前由政府部門主導的項目占比為21%。第二大類為保險公司主導型，如平安系、人保系、國壽系、太保系、泰康系、眾安等。第三類為保險中介主導型，多為保險機構(gòu)關(guān)聯(lián)子公司，也有單獨的中介公司。第四類為第三方平臺主導型，如微保、支付寶、上海保交所，輕松集團、水滴集團、360保險，鎂信健康、思派健康、圓心惠保、壹樹醫(yī)療等。

那么，政府、保險公司、保險中介和第三方平臺積極參與惠民保項目的意圖是什么？

從政府（醫(yī)保局）方面來看，初衷是希望借助惠民保緩解基本醫(yī)保的壓力。這也是惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展初期，各地醫(yī)保局愿意站臺的原因所在。但實際上，惠民保的主要作用還在于“惠民”。

從保險公司方面來看，人身險公司因擔憂惠民保會沖擊現(xiàn)有健康險業(yè)務(wù)，入局者還不算多。相反，財險公司因無顧慮，在產(chǎn)品條款設(shè)計、定價等方面更加靈活，更加積極參與。

記者了解到，人身險公司的擔憂，理論上確實存在一定可能性。從惠民保覆蓋率較高的地區(qū)來看，其百萬醫(yī)療險的銷量確實受到一定影響。

已深度參與惠民保項目的某保險公司高管直言，對于新公司或者百萬醫(yī)療險業(yè)務(wù)規(guī)模并不是很大的保險公司來說，現(xiàn)在入局惠民保是個很好的機會。畢竟，因起付線較高，所以實際上，惠民保類業(yè)務(wù)的賠付風險不會很高，至少前一兩年內(nèi)風險不會太高，其風險相對可控。

從中介機構(gòu)或第三方平臺方面來看，動力則更大。事實上，惠民保發(fā)展初期就是由包括圓心惠保在內(nèi)的第三方公司推動的，其從特藥險市場轉(zhuǎn)向惠民保，從一個產(chǎn)品覆蓋全國，到面向一個區(qū)域集中覆蓋，實際上都是為了打通藥品的產(chǎn)業(yè)鏈，核心目標就是提高藥品的覆蓋范圍——覆蓋更多人群，結(jié)合線下藥店，在保險支付環(huán)節(jié)掌握更多的話語權(quán)。

但也有部分資深人士認為，特藥機構(gòu)在惠民保項目中，就是一個“掮客”角色，并未對項目有核心價值貢獻。其提供的所謂的特藥服務(wù)，均由藥店提供，其現(xiàn)階段能進來也是利用了保險行業(yè)對特藥的不了解，但最終一定會被“拋棄”。

破解可持續(xù)性問題

對保險公司來說，核心關(guān)注點一直都是可持續(xù)性問題，比如參保率低、面臨虧損、帶病群體大等問題。對參保人來說最關(guān)心的是續(xù)保問題，尤其是第一年已經(jīng)申請過理賠的人，第二年是否還能參保。

2020年11月20日，中國銀保監(jiān)會人身險部發(fā)布的惠民保業(yè)務(wù)規(guī)范文件也明確提出，保險公司開展定制醫(yī)療險業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，并具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。

平安健康險公司醫(yī)保創(chuàng)新事業(yè)部總經(jīng)理崔少婷似乎對此并不擔心。她告訴記者，保險公司確實很難判斷誰是帶病體、非標體，但這并不代表保險公司沒有做風險控制。以平安健康險為例，其在產(chǎn)品責任里明確列出10種既往癥為除外責任，一旦有勾選這其中的選項的客戶，公司即會默認他為高風險人群，并主動電話呼出聯(lián)系該客戶，把健康告知條件再重復一遍，告知其因這些疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，保險公司將不予理賠。

同樣，城市惠民保產(chǎn)品作為1年期產(chǎn)品，針對賠付情況，保險公司具有每年調(diào)價的權(quán)利。當然，保險公司也會綜合市場對于價格調(diào)整的輿情風險，將價格控制在一個合理的盈虧范圍之內(nèi)，確