謝月花 季 剛 同方全球人壽保險有限公司

2020 年初，一場突如其來的新冠疫情，擾亂了人們歡度春節(jié)的步伐，也給人們的身心健康帶來了巨大的威脅。但是黨和政府直面壓力，勇于擔(dān)當(dāng)，始終將保障人民的生活和新冠患者的治療放在首位。在這個過程中，我國醫(yī)療保障體系體現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢，但長期高負(fù)荷的運作也給其良性循環(huán)帶來挑戰(zhàn)；同時，在新形勢下，商業(yè)健康保險作為我國多層次醫(yī)療保障體系的補充將面臨著新的機遇。

一、我國醫(yī)療保障體系及商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀

我國的醫(yī)療保障體系是以社會基本醫(yī)療保險體系為主體、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和商業(yè)保險共同構(gòu)成的多層次的醫(yī)療保障體系，是改善民生、促進經(jīng)濟發(fā)展的重要社會制度。黨的十七大就明確提出了“病有所醫(yī)”和“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的社會基本醫(yī)療保障體系目標(biāo)，體現(xiàn)了“廣覆蓋”的原則，同時這也決定了其保障水平的有限性，對于更靈活、更高的醫(yī)療保障需求，需要通過商業(yè)健康保險公司提供的商業(yè)健康保險來填補。

中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》顯示，2018 年中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)為63.0，整體發(fā)展處于基礎(chǔ)水平，仍有很大提升空間。其中商業(yè)健康保險在被調(diào)研者中的覆蓋率不足10%，覆蓋形式比較單一，大部分人仍主要通過社會基本醫(yī)療保險與自籌資金應(yīng)對自身與家庭成員疾病醫(yī)療費用的支出。由此可見，我國商業(yè)健康保險仍處于初步發(fā)展階段，居民保障意識僅有略微提升。

二、新形勢下醫(yī)療保障體系面臨的挑戰(zhàn)和商業(yè)健康保險的機遇

在國家發(fā)布的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》和《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補充通知》中明確，對于確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者發(fā)生的醫(yī)療費用，在社會基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由財政給予補助，實施綜合保障。截至2020 年7 月19日，全國新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算13.55 萬人次，涉及醫(yī)療費用18.47 億元，醫(yī)保支付12.32 億元，支付比例達(dá)到67%。但目前我國社會基本醫(yī)療保險籌資水平特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平較低，2019 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅800 元左右。這次突如其來的疫情也給國家醫(yī)?；饚砭薮蟮奶魬?zhàn)。此時，商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮社會“穩(wěn)定器”作用，抓準(zhǔn)機遇加強在醫(yī)療保障體系中的補充作用。

有研究表明，每當(dāng)發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件時，都會對商業(yè)健康保險需求端產(chǎn)生正向效應(yīng)，人民群眾的保險需求及保險意識會進一步提升，并有望助力拓展保險的深度及廣度，特別是醫(yī)療健康保險。根據(jù)銀保監(jiān)會發(fā)布的2020年8月保險行業(yè)人身險公司經(jīng)營統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至當(dāng)期，原保險保費收入中健康險5025 億元，同比增長15%；從絕對保單件數(shù)來看，截至當(dāng)期，健康險23070 萬件，壽險5333 萬件，健康險的表現(xiàn)較壽險更為搶眼。在人們旺盛的商業(yè)健康保險需求爆發(fā)的前提下，商業(yè)健康保險逆勢增長，高速發(fā)展。此時商業(yè)健康保險更應(yīng)滿足市場需求，發(fā)揮其提供風(fēng)險保障、經(jīng)濟補償?shù)幕韭毮堋?/p>

三、商業(yè)健康保險在行動

疫情伊始，商業(yè)健康保險公司已經(jīng)積極行動起來，主動積極履行社會責(zé)任，在國家政策的扶持下，多措并舉，提升全行業(yè)的影響力，具體體現(xiàn)在保險產(chǎn)品和柔性運營兩大方面。

（一）保險產(chǎn)品方面

商業(yè)健康保險公司在保險產(chǎn)品上積極調(diào)整保單保障范圍，為投保人補償經(jīng)濟損失。例如，對于罹患新冠肺炎客戶取消等待期、免賠額、定點醫(yī)院限制，取消用藥及治療方式限制，取消自費項目賠付限制；醫(yī)療費用類保險主動取消法定傳染病免賠限制；重大疾病類主動擴展保險責(zé)任，將新冠肺炎納入重疾范圍。

同時在保險產(chǎn)品上不斷創(chuàng)新。在國內(nèi)疫情形勢趨于好轉(zhuǎn)的形勢下，“惠民?！币匝咐字畡菹砣珖Ｆ涮攸c就是普惠，概括來講就是由政府支持、各個保險公司承辦，在城鄉(xiāng)居民大病的基礎(chǔ)上，增加了重特大疾病特藥報銷服務(wù)，提高賠付比例，在“百萬醫(yī)療險”的基礎(chǔ)上，刪除或降低住院醫(yī)療自費項目，但保留了高保額，產(chǎn)品價格低廉，精準(zhǔn)抓住多層次醫(yī)療保險保障體系的市場領(lǐng)域，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，實施“一城市一方案，一城市一定價”。

另外，因政策松綁長期醫(yī)療險定價調(diào)整，部分保險公司將原有短期百萬醫(yī)療險升級為長期百萬醫(yī)療險，其火爆程度也不容小覷。

由此，“惠民?！薄偃f醫(yī)療險、長期百萬醫(yī)療險等針對不同層次用戶的產(chǎn)品對醫(yī)療保障體系形成補充，參保人群覆蓋面進一步擴大。

（二）柔性運營方面

在運營方面，商業(yè)健康保險公司積極捐贈保險保障；簡化理賠流程，因新冠肺炎導(dǎo)致的身故、殘疾、重大疾病，可先行賠付，后補齊相關(guān)材料；理賠過程中避免接觸式服務(wù)，積極開展線上理賠、快速理賠，及時緩解投保人經(jīng)濟困難。這些柔性運營方式，給社會帶來良好的示范效應(yīng)，提升了商業(yè)健康保險行業(yè)形象。

四、新形勢下商業(yè)健康保險的未來之路

在全國人民的共同努力下，目前我國的疫情已經(jīng)得到了有效控制，人民群眾的生活已逐漸回歸正軌，根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國經(jīng)濟多個指標(biāo)實現(xiàn)年內(nèi)首次轉(zhuǎn)正。有分析認(rèn)為，這表明我國經(jīng)濟恢復(fù)已經(jīng)具備較為堅實的基礎(chǔ)。同時，人民群眾的風(fēng)險意識、保險意識在疫情的洗禮下顯著提升，對商業(yè)健康保險的認(rèn)識也進一步加深，保險需求將持續(xù)增長。各級政府也積極推進商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大的作用。保險公司越來越看重健康保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。

但市場上大多數(shù)商業(yè)健康保險產(chǎn)品單一，且相對而言，保費較高，賠付率不佳。就拿在疫情期間迅速發(fā)展的“惠民保”來說，因其具有普惠性質(zhì)，準(zhǔn)入門檻低，健康告知較為寬松，但其運營時間不長，無既往經(jīng)驗數(shù)據(jù)，保險責(zé)任的設(shè)計也較為保守?！盎菝癖！睅泶罅客侗Ｈ后w，若保險公司能據(jù)此提升客戶轉(zhuǎn)化率及黏度，并對后續(xù)賠付與經(jīng)驗數(shù)據(jù)進行對比分析，有助于完善產(chǎn)品設(shè)計，也將為新型商業(yè)健康保險發(fā)展升級提供可能。

本文將從產(chǎn)品、運營、風(fēng)險管控、科技的使用四個維度來闡述商業(yè)健康保險的未來之路，具體來說：

（一）做有智慧的產(chǎn)品

商業(yè)健康保險公司應(yīng)積極進行商業(yè)保險創(chuàng)新，從保障范圍、保障形式、健康管理及健康服務(wù)，研究稅優(yōu)健康保險、普惠醫(yī)療險等產(chǎn)品范圍、形式，發(fā)展“保障+醫(yī)療+服務(wù)”多維度生態(tài)圈。

第一，從保障角度來講，應(yīng)深挖商業(yè)健康保險產(chǎn)品內(nèi)涵及拓展產(chǎn)品外延，從能夠應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，為罹患疾病的客戶帶去保障，到進一步涵蓋醫(yī)務(wù)人員、看護人員、志愿者人群、后勤保障人員的保障，再到滿足疫苗研發(fā)、疫苗接種的保障，以及對生產(chǎn)經(jīng)營的經(jīng)濟財產(chǎn)損失、促進復(fù)工復(fù)產(chǎn)等多維度的保障。

第二，從醫(yī)療角度來說，商業(yè)健康保險產(chǎn)品可以涵蓋診前、診中、診后，推動健康管理及服務(wù)等。2020 年9 月9 日，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知》，明確健康管理服務(wù)的概念和目的，將保險公司健康管理服務(wù)分為健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護理等七大類型，并提出保險公司開展健康管理服務(wù)是通過對客戶健康危險因素的干預(yù)，預(yù)防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進疾病康復(fù)，通過降低疾病發(fā)生率、提升健康水平，進而降低醫(yī)療費用支出。有數(shù)據(jù)表明，在保險公司提供的健康管理服務(wù)中，比如“導(dǎo)醫(yī)、重疾綠色通道服務(wù)”受投保人群歡迎度約41.7%，“健康體檢服務(wù)”受投保人群歡迎度約16.7%，“APP 問診咨詢”受投保人群歡迎度約16.7%，其他服務(wù)受歡迎度不足5%。同時，該《通知》提及，健康管理服務(wù)成本在健康保險產(chǎn)品中的占比從10%提升至20%。在此國家政策的支持下，商業(yè)健康保險可以做更好的產(chǎn)品更新及迭代。除積極提升民眾認(rèn)知度較高的健康體檢、就醫(yī)服務(wù)外，更可以積極拓展產(chǎn)品中的其他健康管理服務(wù)，比如健康咨詢、健康促進、疾病預(yù)防、慢病管理、康復(fù)護理等，提升國民健康意識，實現(xiàn)“上醫(yī)治未病”，不僅能夠促進商業(yè)健康保險的健康發(fā)展及有效經(jīng)營，控制賠付率，減少醫(yī)療費用的支出，也能使人們獲益于健康服務(wù)、健康管理，改善生活方式，提升健康生活理念及健康狀況，最終提升客戶對保險的信任度，形成獲客、客戶黏度提升的良性循環(huán)。

第三，保險行業(yè)應(yīng)積極投身智慧醫(yī)院的建設(shè)及發(fā)展，不僅促進醫(yī)保信息平臺對接，還要全面拓展線上診療、分層診療（涉及健康體檢、就醫(yī)、治療及用藥等多環(huán)節(jié)），獲取健康大數(shù)據(jù)，對產(chǎn)品定價、賠付等提供數(shù)據(jù)支持，提升對診療環(huán)節(jié)、費用支付等方面的參與度，進一步促進商業(yè)健康保險的健康發(fā)展。

（二）做有智慧的運營

疫情防控期間，人們生活及消費形式更多地傾向于線上非接觸模式，涉及生活中衣食住行用的方方面面，代理人銷售模式也面臨較大的沖擊，線下展業(yè)產(chǎn)生困境。面對銷售模式的轉(zhuǎn)換，拓展非接觸式的展業(yè)，開展移動展業(yè)、遠(yuǎn)程展業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)展業(yè)、自助服務(wù)、智能服務(wù)等成為當(dāng)務(wù)之急。另外，智慧運營能夠敏銳感知市場變化，及時調(diào)整承保及理賠運營模式，應(yīng)對突發(fā)的重大公共衛(wèi)生事件。

同時，智慧運營對保險公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)提出挑戰(zhàn)，特別是更便捷的保單簽發(fā)也被提上日程。保險行業(yè)拓展簡易核保、人工智能核保，未來若智慧醫(yī)院、健康管理服務(wù)、醫(yī)保信息平臺對接后，保險公司能夠在政策的允許下合法合規(guī)地便捷使用個人健康數(shù)據(jù)，核保風(fēng)控環(huán)節(jié)的接觸性檢查如體檢、接觸式面訪等或被取代，進一步釋放承保流程及簽單時效。

（三）做有智慧的風(fēng)險管控

商業(yè)健康保險因其保障責(zé)任的特殊性，一直面臨著賠付率和賠付金額居高不下且呈逐漸升高趨勢的問題，有著整個保險行業(yè)較高的逆選擇。為保證保險公司的穩(wěn)健經(jīng)營及保護廣大投保人群切身利益，保險公司應(yīng)當(dāng)做好智慧的風(fēng)險管理：入口端，核保方面通過大數(shù)據(jù)、客戶行為畫像、居民健康檔案、醫(yī)保排查、地域性疾病特征等形成風(fēng)險等級，對客戶進行風(fēng)險等級評分，對于中高風(fēng)險客戶施以不同的核保政策；出口端，理賠方面積極提升對欺詐行為的識別及判斷，及時預(yù)警某類新型欺詐場景。

（四）運用科技武裝商業(yè)健康保險全流程

商業(yè)健康保險公司應(yīng)以精算定價為基礎(chǔ)，利用大數(shù)據(jù)、客戶行為畫像，拓展個性化定價、個性化保障，為不同經(jīng)濟水平、不同年齡段、不同保險保障需求的客戶提供不同的保障范圍及內(nèi)容、保單服務(wù)，并進行針對性定價，未來運用智能系統(tǒng)實現(xiàn)“一單一價、一客戶一價”，滿足不同群體、個體的個性化需求；從銷售、承保流程、保單服務(wù)、保單賠付，利用科技的發(fā)展精簡兩核流程，在未來進一步提升效能。

五、結(jié)語

未來已來。保險行業(yè)應(yīng)抓住新形勢下的機遇與挑戰(zhàn)，在人民群眾保險意識、保險需求急劇提升的當(dāng)下，做有智慧的健康保險產(chǎn)品，深挖產(chǎn)品內(nèi)涵，拓展產(chǎn)品外延，提供全方位的健康保險產(chǎn)品，通過智慧運營、科技賦能，不僅能夠促進保險事業(yè)更蓬勃地發(fā)展，切實滿足醫(yī)療保障體系分層需求，同時更好地發(fā)揮社會“穩(wěn)定器”和經(jīng)濟“助推器”的作用，從而推動商業(yè)健康保險在“健康中國”戰(zhàn)略中發(fā)揮越來越重要的作用。