殷紅彪，王明潔，周 婷

（1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000；（2．安徽省第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230041）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良［1］，是腦卒中較常見的并發(fā)癥之一，多見于腦卒中發(fā)病后1～3個(gè)月，研究表明我國(guó)腦卒中患者肩手綜合征發(fā)病率高于30%，且呈逐年上升趨勢(shì)［2］。臨床表現(xiàn)主要為肩背部、上臂疼痛，手部水腫疼痛，腕及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，皮膚溫度升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)手部肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮變形等。治療 SHS包括封閉療法、物理康復(fù)療法、非甾體類抗炎藥、神經(jīng)節(jié)阻滯療法及心理療法等，但不良反應(yīng)較多，上肢功能恢復(fù)欠佳［4］。針刺治療SHS療效確切［5-6］。本研究用關(guān)刺及合谷刺治療腦卒中后肩手綜合征療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年12月至2020年6月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病四科病房診治患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男13例、女17例，平均年齡（61.83±9.02）歲，平均病程（35.46±12.62）天，腦梗死18例、腦出血12例。對(duì)照組男14例、女16例，平均年齡（60.83±8.73）歲，平均病程（36.23±10.78）天，腦梗死17例、腦出血者13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》［7］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。肩手綜合征診斷符合《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》［8］擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程小于等于3個(gè)月；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；④年齡40～80歲；⑤患者或家屬同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次腦卒中；②年齡小于40歲或大于80歲；③由其他疾病引起肩關(guān)節(jié)疼痛，手部腫脹，活動(dòng)受限；④合并有其他嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、重度營(yíng)養(yǎng)不良或血液系統(tǒng)疾?。虎菥裾系K、認(rèn)知功能障礙或失語等無法配合。

2 治療方法

兩組均根據(jù)病情予以藥物對(duì)癥治療積極控制基礎(chǔ)疾病，同時(shí)避免服用消炎止痛藥、利尿劑等藥物。予以常規(guī)康復(fù)治療，主要包括良好肢位擺放、主動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)等，每日1次，每次40min，每周6次。

對(duì)照組取患側(cè)上肢肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)、合谷?；颊哐雠P位，皮膚常規(guī)消毒，用0.30mm×25mm、0.30mm×40mm一次性針灸針，手法宜平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30min。針刺治療6天、休息1天，治療3周。

治療組施以關(guān)刺合谷刺法。取上八邪穴、阿是穴、曲池，均為患側(cè)。患側(cè)上八邪穴予常規(guī)皮膚消毒，選用0.25mm×25mm毫針，將患者手掌背側(cè)充分展開，充分暴露腧穴，疾速進(jìn)針，直刺5～8mm，得氣后緩慢出針，操作宜輕柔，避免出血，出針后用無菌干棉球按壓止血。在肩關(guān)節(jié)周圍尋找到最為顯著的異常點(diǎn)如疼痛點(diǎn)、條索點(diǎn)、壓痛點(diǎn)為阿是穴，用0.25mm×50mm一次性針灸針直刺至一定深度，得氣后提至淺層，然后向左斜刺，得氣后提至淺層，向右斜刺，再次得氣后直刺穴位至肌層深處，留針30min。曲池穴用0.25mm×50mm一次性針灸針，直刺1.0～2.0寸，得氣后提至淺層，循著手陽明大腸經(jīng)向手三里方向斜刺，得氣后提至淺層，再逆著手陽明經(jīng)向手五里方向斜刺，得氣后提至淺層，向少海穴方向深刺，留針30min。針刺治療6天、休息1天，治療3周。

3 觀察指標(biāo)

疼痛程度評(píng)定：用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［9］，無痛為0分，10分為劇烈疼痛，得分越高表示疼痛感越劇烈。

上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：用上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表［10］（Fugel-Meyer，F(xiàn)MA）對(duì)上肢關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分66分，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、反射等項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

手部水腫分級(jí)評(píng)分：參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》制訂水腫癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［11］。手部無水腫計(jì)0分，關(guān)節(jié)處周邊軟組織凹陷消失計(jì)1分，手關(guān)節(jié)腫脹骨突持平、皮膚皺紋變淺、可見指壓性凹陷計(jì)2分，關(guān)節(jié)嚴(yán)重水腫、皺紋消失、皮膚繃緊發(fā)亮、積液高出鄰近骨突部計(jì)3分。

用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［12］

治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，手指腫脹消失，運(yùn)動(dòng)功能正常，無肌肉萎縮。顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，手指腫脹基本消失，運(yùn)動(dòng)功能輕度受限，肌肉無明顯萎縮。有效：關(guān)節(jié)疼痛有所改善，手指腫脹稍改善，運(yùn)動(dòng)功能明顯受限，肌肉有明顯萎縮。無效：關(guān)節(jié)疼痛、手指腫脹、運(yùn)動(dòng)功能等無明顯改善，肌肉萎縮加重。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后VAS評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

2.03±0.93*△3.30±1.21*組別 例 治療前 治療后治療組對(duì)照組30 30 5.73±1.28 5.80±1.24

兩組治療前后FMA評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

39.97±6.88*△34.33±8.69*組別 例 治療前 治療后治療組對(duì)照組30 30 19.43±5.71 18.87±5.98

兩組治療前后手部水腫分級(jí)評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后手部水腫分級(jí)評(píng)分比較 （分，±s ）

表3 兩組治療前后手部水腫分級(jí)評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

0.87±0.57*△1.30±0.70*組別 例 治療前 治療后治療組對(duì)照組30 30 2.43±0.68 2.40±0.72

兩組臨床療效比較見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

本病屬中醫(yī)“痹證”“偏枯”“肩痹”范疇。以肝腎不足、氣血虧虛為本，氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻為標(biāo)。肝腎虧虛，水不涵木，陰虛陽亢，久病入絡(luò)，脈絡(luò)痹阻，經(jīng)絡(luò)不通則痛，氣血凝滯，氣滯則水阻不散，血瘀日久，經(jīng)筋屈伸不利。治療宜補(bǔ)氣活血，通絡(luò)止痛。

關(guān)刺、合谷刺法皆屬于五刺法。《靈樞·官針》中提到“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)也，或曰淵刺，一曰豈刺”。關(guān)刺多刺于關(guān)節(jié)附近的腧穴，四肢筋肉的盡端皆位于關(guān)節(jié)附近，因筋會(huì)于節(jié)，故關(guān)刺可治療筋痹證，以舒利關(guān)節(jié)，可調(diào)達(dá)手部經(jīng)筋，治療手部痙攣的經(jīng)筋病。《針灸逢源》稱“八邪八穴……俱治手臂紅腫。治病癥為手指關(guān)節(jié)疾病、手臂紅腫、手指麻木、疼痛等，八邪穴有祛風(fēng)通絡(luò)，清熱解毒之功，且八邪穴可發(fā)揮調(diào)和陰陽作用。研究表明［13］，針刺八邪穴能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抵御外邪，還能促進(jìn)末梢血液循環(huán)，有利于修復(fù)末梢神經(jīng)。針刺上八邪穴可使興奮從大腦脊髓中樞，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)元，起到雙向調(diào)節(jié)作用，平衡大腦興奮與抑制狀態(tài)，抑制交感神經(jīng)興奮，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)疼痛及手部水腫?！鹅`樞·官針》中提到“合谷刺者，左右雞足，針于分肉間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”。脾主肌肉，肩手綜合征患者關(guān)節(jié)肌肉拘急疼痛，上肢活動(dòng)受限，應(yīng)用合谷刺法能夠疏通上肢的經(jīng)絡(luò)，達(dá)到“通則不痛”的目的。合谷刺一針多向透刺手法，刺激強(qiáng)度大，易激發(fā)經(jīng)氣，能減輕疼痛，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。針灸可誘發(fā)患者癱患側(cè)肌梭興奮，而后產(chǎn)生沖動(dòng)興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元導(dǎo)致肌肉興奮收縮，并且傳入沖動(dòng)會(huì)通過傳入通路最大限度地上傳到腦內(nèi)，激活受損腦細(xì)胞，促進(jìn)腦內(nèi)功能重組，以實(shí)現(xiàn)對(duì)低位中樞的調(diào)控并促進(jìn)中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，促使肢體功能恢復(fù)。曲池為手陽明大腸經(jīng)的合穴，《針灸大成·考正穴法》曰：“主繞踝風(fēng)，手臂紅腫，肘中痛，偏風(fēng)半身不遂，……臂膊疼痛，筋緩捉物不得，挽弓不開，屈伸難，風(fēng)痹，肘細(xì)無力?！标柮鹘?jīng)為多氣多血之經(jīng)，有調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)的功效，曲池穴可以治療局部疾病及經(jīng)脈循行所過的疾病，如肩臂疼痛、上肢拘攣、手部水腫等［14］，合谷刺可激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)曲池穴療效。

關(guān)刺及合谷刺治療腦卒中后肩手綜合征療效較好。